Законодавчі положення про обов'язкове медичне страхування роблять можливим для громадян Росії віддати пріоритет сподобалася страхової компанії в даному напрямку, забезпечивши собі тим самим якісним і гарантованим обслуговування.
Дорогі читачі! Наші статті розповідають про типові способи вирішення юридичних питань, але кожен випадок носить унікальний характер.
Що собою являють медичні страхові компанії
СМО - це юридична ліцензовану особу, в правовому полі, якого можливість видачі полісів ОМС. з окремими повноваженнями страховика ОМС.
Призначення даних компаній - забезпечення громадян послугами за програмою обов'язкового медичного страхування, іншими видами страхування займатися організаціям заборонено.
Дана компанія зобов'язана виконувати обумовлені законодавством завдання:
- Організація медичної допомоги та необхідної консультації застрахованим громадянам;
- Фінансування всіх заходів, пов'язаних з відновленням здоров'я клієнта;
- Здійснення контролю над обсягами, терміном і якістю медичної допомоги від відповідних установ та інших організацій, згідно з договором ОМС.
Права і обов'язки страховиків
Поле діяльності даних компаній передбачає виконання ними певних обов'язків і прав.
комплекс прав
- Самостійно визначати перелік поліклінік, лікарень та інших установ для співпраці в забезпеченні клієнтів всім необхідним;
- Акредитувати нарівні з іншими учасниками медичні установи;
- Визначати розміри страхових внесків відповідно до умов ДМС;
- Формувати розцінки на медичні послуги;
- Пред'являти судовий позов установі, яке зробило непоправної шкоди здоров'ю клієнта.
Обов'язки організацій
Серед основних обов'язків виділяються:
- Відповідність необхідним вимогам відповідно до своєї діяльності і отриманої ліцензії;
- Забезпечення клієнта необхідною медичною полісом;
- Контроль дотримання всіх параметрів допомоги відповідно до угоди;
- Забезпечення правовим захистом інтересів страхувальника;
- Укладення угод з установами з надання безкоштовної медичної допомоги відповідно до вимог ОМС;
- Формування договорів для надання медичних, оздоровчих та інших послуг застрахованим громадянам по ДМС;
- У разі приписи договором повернення певної частини коштів страхувальнику за договором ДМС.
Також організація зобов'язана забезпечити застрахованих громадян інформацією в повному обсязі щодо їх прав:
- У виборі медичного закладу;
- Отриманих прав за допомогою отриманого поліса;
- Яка установа надасть безкоштовну гарантовану законом медичну допомогу;
- Як діяти в разі втрати поліса.
Важливо: дані організації зобов'язані проводити моніторинг роботи медичних установ з громадянами володіють полісом, а також забезпечувати клієнтів правовим захистом і супроводом.
Слід врахувати, що така компанія відповідальна перед своїми клієнтами і медичними установами за неналежне виконання своїх обов'язків.
види страхування
Дані страхові організації надають населенню два основних види страхування:
- Обов'язкове страхування;
- Добровільне;
Введення обов'язкового медичного страхування забезпечує громадян захистом при будь-яких страхових ризиках і випадках.
Види медичного страхування.
Надання даного виду страхування забезпечено в рамках державної програми і за рахунок коштів ОМС громадян Росії.
Укладаючи договір добровільного медичного страхування, клієнт забезпечує себе додатковим списком медичних послуг.
Важливо: даний вид страхування може полягати індивідуально або колективно.
Програми колективного страхування використовуються державними та комерційними підприємствами або організаціями, які забезпечують фінансування такого поліса.
При цьому роботодавець прагне забезпечити своїх робітників і їхні сім'ї додатковим спектром медичних послуг.
Індивідуальні програми фінансуються за рахунок особистих заощаджень громадян, при цьому поліс може зробити висновок:
- Громадянин самостійно;
- Його родичі
- Друзі, знайомі.
контроль СМО
Дані організації зобов'язані здійснювати постійний контроль над якістю послуг, що надаються медичними установами, що забезпечують громадян необхідною допомогою.
Для цього компанії виконують:
- Медичні експертизи;
- Економічні розрахунки;
- Надають правовий захист.
Як страхові компанії борються з медичними установами, якщо вони відмовляються надавати належні послуги? Розповідає адвокат СМО:
Важливо: щоб дані заходи були виконані з відповідною якістю, компанії мають у своєму розпорядженні штатом висококласних фахівців з необхідним досвідом в сфері:
Даний відділ зобов'язаний:
- Приймати заяви і повідомлення від громадян;
- Розглядати скарги населення;
- Надавати відповідно до скарг відповідних заходів для усунення непорозумінь;
- Проводити відповідні експертні заходи;
- Забезпечувати громадян юридичною інформацією;
- Надавати допомогу в отримання морального і матеріального збитку в зв'язку з отриманням неякісних медичних послуг.
Важливо: моніторинг над діями страхових компаній виконує територіальний фонд ОМС.
Вибір страхової компанії
Якщо людину цікавить ОМС, то особливо вибирати нема чого, тому що всі компанії по обов'язковому страхуванню можуть надати однаковий перелік послуг згідно з установленими нормами державної програми.
Особливо це стосується невеликих селищ, де зазвичай здійснює діяльність тільки одна медична компанія.
Як перевірити самостійно, чи дійсний поліс ОМС? Покрокова інструкція тут.
Звичайно, в містах з великою конкуренцією громадянин згідно з законодавчими нормами має право вибору, тим більше що знайомі можуть рекомендувати або приємно відгукуватися про ту чи іншу компанію, про якість наданих нею послуг.
Заява на оформлення медичного полісу. Фото: zakonprost.ru
Якщо ж мова йде про добровільне страхування, то тут необхідно підібрати список найбільш підходящих компаній, і детально вивчити особливості послуг, що надаються.
Рекомендації по вибору
При виборі організації необхідно орієнтуватися на наступні показники:
- Наявність лінії гарячої зв'язку, щоб була можливість звернутися в будь-який час доби;
- Наявність в штаті професійних медиків та юридичних фахівців;
- Значення компанії - регіональне або федеральне.
Різниця лише в тому, що регіонального значення компанія обмежена в можливостях, а федеральна надасть допомогу в будь-якому куточку країни.
Рейтинг СМО на поточний рік
Застраховано 14,7 млн. Жителів Росії, що забезпечує їй 5 місце в рейтингу А ++
Здійснює діяльність за допомогою більш 400 регіональних представництв
Забезпечує цілодобовий супровід застрахованих клієнтів з наданням послуг в будь-якій установі РФ
Гарантує безкоштовну видачу полісів ОМС і захист прав і законних інтересів громадян
Рейтинг надійності А
Забезпечує страхування по ОМС і ДМС
Забезпечує видачу договорів і виконання взятих на себе зобов'язань з дотриманням всіх законодавчих норм
Рейтинг надійності А з чисельністю клієнтів по Московській області 1,3 млн. Чоловік
Виробляє страхування по ОМС і ДМС
Надає широкий спектр послуг для своїх клієнтів, починаючи з огляду фахівця і закінчуючи виконанням високотехнологічної допомоги в Росії і за кордоном
АТ ВТБ Медичне страхування
Складається в ТОП 10 провідних компаній Росії з кількістю клієнтів 6,3 млн. Чоловік
Працює в 14 територіальних округах, має понад 200 відділеннями
Видає поліса ОМС і ДМС
Доставка полісів для інвалідів, учасників ВВВ, цілодобова підтримка, правовий захист
Застрахованих громадян тільки за ОМС понад 21 млн. Чоловік
На території країни налічується понад 1 000 регіональних представництв
Страхування ОМС і ДМС
Гарантує своєчасне і якісне виконання всіх необхідних заходів згідно з умовами будь-якого поліса
Відгуки про послуги компаній
Порядки нові, а все одно довелося все робити самій. Я застрахована по колективній програмі, проте довелося побігати для заповнення анкети, надання потрібної інформації та інше, на роботі колеги мені просто не вірили.
Навіщо замість карток здоровенний формат поліса, тепер його просто незручно носити, а важливо завжди мати при собі, складати не можна, щоб в паспорт покласти, ламінувати теж.
Я застрахована в РОСНО-МС, зі мною стався неприємний інцидент в лікарні, мені необхідна була операція із застосуванням дорогого устаткування, лікар наполягав на придбанні пластини за свій рахунок.
Після виписки за допомогою юридичного відділу компанії я виграла справу. Спасибо всем огромное.
висновок
Якість роботи організацій медичного страхування багато в чому залежить від високої кваліфікації підібраного колективу, підписання договорів з необхідними установами, швидкості і активності реагування.