Фінансування здійснюється за диференційованими середнім нормативам, які висловлюють вартість територіальної програми ОМС на 1 жителя в залежності від статево-вікової структури застрахованого контингенту.
Договори з медичними установами на оплату послуг, що надаються громадянам, застрахованим даної СМО. Порядок оплати медичних послуг фіксується в територіальній програмі ОМС або в Генеральній угоді, укладеній органами виконавчої влади (комітетом охорони здоров'я суб'єкта РФ), ТФОМС, СМО з асоціацією медичних установ.
Тарифи на медичні послуги в системі ОМС визначаються на основі обсягу, структури і складу витрат медичного учрежде-ня, що підлягають компенсації в рамках територіальної програми ОМС. Відповідно до Методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян РФ безкоштовною медичною допомогою відшкодуванню за рахунок коштів ОМС підлягають тільки певні види витрат:
оплата праці з встановленими нарахуваннями, включаючи ЕСН;
медикаменти та перев'язувальні засоби;
продукти харчування;
м'який інвентар;
обмундирування.
Використання медичними установами засобів ОМС на оплату інших видів витрат, які не включені в структуру тарифів на надання медичних послуг але ОМС, вважається нецільовим.
Єдина система оплати медичних послуг в ОМС поки не сло-жілась. В даний час використовується кілька способів оплати медичних послуг:
- за кошторисом витрат;
за середньою вартістю пролікованого хворого;
по клініко-статистичним групам (КСГ) або медико-еко- номічного стандартам (МЕМ);
по числу ліжко-днів;
за диференційованим подушного нормативу;
за окремі послуги.
Індивідуальні договори ЗМС з громадянами, тобто поліси ОМС, на підставі яких надається безкоштовна медична допомога в рамках територіальної програми ОМС.
Таким чином, діяльність СМО являє собою заключний етап в реалізації ОМС. Її основною функцією виступу-
ет оплата страхових випадків. Поряд з фінансовими функціями СМО здійснюють контроль за обсягом і якістю наданих медичних послуг, в тому числі пред'являють регресні вимоги і позови медичним установам за фактами порушення умов ОМС або заподіяння шкоди застрахованим громадянам.