Вступ
Сучасні дослідження дозволяють вважати, що основним етіологічним фактором невідкладних станів в акушерській практиці, є неспроможність механізмів адаптації до виниклої вагітності. Виникненню привертають: вроджена і набута недостатність системи нейроендокринної регуляції пристосувальних реакцій (гіпоксія, інфекції, інтоксикації, гіпотрофія в антенатальному періоді, спадкові чинники і т.д.).
Виникненню гестозів сприяє також вплив патогенних факторів, що ведуть до порушення адаптаційних процесів.
До гестозам відносять ряд патологічних станів, які виникають при вагітності, ускладнюють її перебіг і зникають після закінчення.
Гестози поділяють на дві великі групи: ранні (блювота вагітних, надмірна блювота, слинотеча) виникають зазвичай в 4 - 12 тижнів вагітності; пізні (водянка вагітних, нефропатія, прееклапсія і еклапсія) виникають в останні 2 - 3 місяці.
Передлежання плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) супроводжуються кровотечею.
ПОНРП призводить до 30-50% показника перинатальної смертності (кожна друга дитина може захворіти або загинути). 7-25% - при передлежанні плаценти. Показник перинатальної смертності - загибель дітей в антенатальному періоді (під час вагітності від 28 до 40 тижнів), інтранатальному періоді (під час пологів), постнатальному періоді (7 днів після народження).
Диференціальний діагноз грунтується на:
1. різних групах ризику
2. характері кровотечі
3. різному характері реакції матки і плода.
2. Пізні гестози
Клініка. Доклінічні зміни (зниження числа тромбоцитів, рівня антикоагулянтів, підвищення рівня плазмового фібронектину і ін.) Виявляються з 13-15 тижня вагітності. Доклінічна діагностика і превентивно розпочате лікування майже в 3 рази знижують частоту клінічно виражених форм захворювання, знижують частоту акушерських ускладнень при пологах.
Клінічні прояви залежать від форми і тяжкості гестозу. При цьому в різних комбінаціях можуть зустрічатися наступні порушення:
1. Набряки (накопичення рідини в тканинах після 12 годинного відпочинку в ліжку або збільшення маси тіла на 500-700 г і більше за тиждень).
2. Протеїнурія (виникає самостійно або в поєднанні з АГ, набряками без попереднього ураження нирок).
3. Артеріальна гіпертонія (виникає під час вагітності або в перші 24 години після пологів у жінок з нормальним АТ).
4. Прееклампсія (до картини нефропатії приєднуються ознаки, пов'язані з розладом мозкового кровообігу, підвищенням внутрішньочерепного тиску і набряком мозку: головний біль, центральна блювота, розлади зору (можуть бути пов'язані з набряком, крововиливом, відшаруванням сітківки), болі в животі, загальмованість або збуджений стан. Наростає недостатність функції печінки, нирок, кисневе голодування тканин і ацидоз.
5. Еклампсія - це синдром поліорганної недостатності, на тлі якого розвиваються судомні напади у вагітних, породіль з гестозом.
• Коротка продрома (загальмованість, судомні посмикування окремих груп м'язів, судорожне стиснення пальців рук).
• Період тонічних судом, зупинка дихання, АТ перевищує 250 мм рт. ст. крововиливи, відшарування плаценти. Тривалість 30-40 секунд.
• Період клонічних судом (можливе падіння, прикушення мови), дихання відсутнє, ціаноз. Тривалість 30-40 секунд.
• Повільне відновлення дихання (галасливий вдих, відходження піни). Відновлення свідомості, ретроградна амнезія.
Лікування гестозу: Принципи.
Лікувально-охоронний режим. Жінка з важким гестозом повинна знаходиться в приміщенні, де тихо, тепло і темно (правило 3 «Т»). Яка б не була тяжкість гестозу, лікувально-охоронний режим обов'язково дотримуватися вдома і в стаціонарі: емоційний спокій, доброзичливе ставлення близьких людей, регуляція сну і відпочинку, помірне фізичне навантаження, седація (заспокійливі чаї, таблетовані препарати - реланіум, нозепам). При легкої прееклампсії ці препарати можуть бути призначені перорально, внутрішньом'язово. При тяжкій прееклампсії введення внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Нейровегетативная блокада показана при тяжкій прееклампсії і еклампсії: дроперидол, седуксен (реланіум), піпольфен (димедрол). Зняття генералізованого спазму судин: Боротьба з гіповолемією. Застосування гіпотензивних і спазмолітичних коштів центрального і периферичного типу дії.
Невідкладна допомоги при еклампсії Вагітну укласти на правий бік, ввести повітропровід, інгаляція киснем або наркоз закисом азоту апаратом АН - 8. Нейролептаналгезия: 2 мл 0,5% седуксена 1 мл 2% промедолу внутрішньовенно 2 - 4 мл 0,25% дроперидола + 2 мл 1 % димедролу. З'ясувати акушерську ситуацію (тільки після НЛА, тому що напади судом можуть поновитися).
3. Кровотечі
Основні причини кровотеч в першому триместрі вагітності: Самовільні викидні. Кровотечі, пов'язані з міхурово занесенням Шеечная вагітність. Патологія шийки матки - поліпи цервікального каналу, децидуальної поліпи, рак шийки матки.
При мимовільному перериванні вагітності двома провідними симптомами є: больовий синдром і симптоми крововтрати. Мимовільні викидні характеризуються своїм поетапним плином: загрозливий викидень, що почався викидень, аборт в ходу, неповний і повний мимовільний викидень. Диференціальна діагностика між цими станами грунтується на виразності симптомів кровотечі і структурні зміни шийки матки.
Загрозливий викидень: кров'янисті виділення можуть бути дуже мізерними, болю або відсутні або носять ниючий, тупий характер внизу живота. При піхвовому дослідженні ми знаходимо незмінену шийку матки.
Розпочатий викидень: кровотеча може бути повільним, болю носять переймоподібний характер, шийка матки може злегка вкорочена, зовнішнє зів може бути відкритий. Загрозливий і що почався викидень протікають на тлі задовільного стану жінки.
На госпітальному етапі жінці необхідно створити спокій, застосувати седативні препарати, внутрішньом'язово можна ввести спазмолітики (ганглерон, но-шпа, баралгін, серонкіслая магнезія 10 мл 25% розчину, прогестерон
Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності: Передлежання плаценти. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП). Передлежання плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
Розрив матки. У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч крім перерахованих вище причин, може ставитися розрив матки в результаті наявності рубця на матці після консервативної міоектомія, кесаревого розтину, або в результаті деструірующего міхура занесення і хоріоепітеліоми.
Симптоматика: наявність внутрішнього або зовнішнього кровотечі. Якщо розрив матки відбувається в другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, так як ніхто не чекає цього стану. Симптоматика: болі постійні або переймоподібні, яскраві кров'янисті виділення, на тлі яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморагічного шоку.
Необхідна невідкладна допомога - лапаротомія, ампутація матки або ушивання розриву матки при що дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.
4. Передлежання плаценти
У нормі плацента розташовується на задній стінці матки, можливий перехід на бічні стінки або частково на дно матки. Відстань від внутрішнього зіва до краю плаценти більше 7 см в нормі. Таке розташування пов'язано з тим, що передня стінка матки, набагато більше розтягується в процесі вагітності і в процесі пологів, а задня стінка потужніша і менш схильна до скоротливої діяльність в процесі пологів. При передлежанні плаценти вона розташовується в області нижнього сегмента, повністю перекриваючи область внутрішнього зіву або частково. Передлежання плаценти зустрічається в 0.3-0.6% до загальної кількості пологів.
Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти.
Повне передлежання плаценти - якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіву. В середньому 20-30% випадків від усіх предлежаний.
Неповне - плацентарна тканина частково перекриває область внутрішнього зіву. Найбільш часто зустрічається: 35-55% випадків. Найбільш рідкісна форма - шеечную передлежання плаценти і перешеечная. Всі ці варіанти дають переривання вагітності в першому триместрі (ніколи не донашивается до терміну).
Перехідним варіантом від повного до неповного передлежання є низьке розташування плаценти, при якому край плаценти розташовується вище внутрішнього зіва на відстані менше 7 см (перехідний варіант від нормально розташованої плаценти до предлежанию плаценти).
Провідним симптомом передлежання плаценти є кровотеча.
Кровотеча при передлежанні плаценти починається найчастіше в другій половині вагітності. У 1/3 жінок - до 30 тижнів, у 1/3 - від 32 до 35 тижнів, у залишилася третини після 35 тижнів. Таким чином більш рівномірний розподіл цього симптому.
Чим раніше починається кровотеча при вагітності, тим більше шансів у тому, що це повне передлежання плаценти.
Діагностика заснована на скаргах вагітних на появу вище описаних кровотеч, анамнезі (входить в групу ризику), проведення зовнішнього акушерського дослідження. Висота стояння дна матки завжди вище за встановлений термін, отже високе розташування передлежачої частини, плацента займає багато місця). При вислуховуванні серцебиття плоду вище пупка, в нижньому сегменти можна вислухати шум судин плаценти. Огляд шийки в дзеркалах нічого не дає.
При піхвовому дослідженні визначається тестоватость вагінальних склепінь (переднього і бічних), тому що плацента має певну консистенцією. За допомогою УЗД можна встановити сам факт передлежанняплаценти і варіант передлежання (повне, неповне).
Піхвові дослідження провокує кровотечу і у кожної четвертої жінки може бути спровоковано розвиток гіповолемічного шоку. Якщо встановлено діагноз повне передлежання плаценти за даними УЗД, то вагінальне дослідження проводити взагалі не треба. Якщо під даним УЗД встановлено діагноз неповне передлежання плаценти, то піхвове дослідження проводити необхідно.
Таким чином УЗД - основний метод діагностики варіанту передлежання. УЗД необхідно зробити всім жінкам з групи ризику, потім зробити повторно.
При неповному передлежанні плаценти і тазовому передлежанні плоду виконується кесарів розтин в плановому порядку.
висновок
У зв'язку зі складністю лікування гестозів важливим в зниженні ускладнень гестозів є профілактика важких форм захворювання. Дослідження показали, що профілактичні заходи доцільно проводити на доклінічному етапі у пацієнток групи ризику, щодо розвитку гестозів, в яку входять вагітні з екстрагенітальною патологією, наявністю професійних шкідливих умов, гестозу в попередні вагітності. У пацієнток групи ризику гестоз починається рано: у 24,4% в 14-16 тижнів. у 32,0% - в 17-17 тижнів. у 21,8% - в 20-22 тижнів. у 11,4% - в 23-25 тижнів. у 5,2% - в 26-29 тижнів. у 2,3% - в 30 і більше тижнів. Першими клінічними симптомами захворювання є: патологічна або нерівномірна надбавка маси тіла, ніктурія, зниження діурезу.
Передлежання плаценти становить 0.4-0.6% від загального числа пологів. Групою ризику по розвитку передлежання плаценти є жінки з перенесли запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією геніталій, з пороками розвитку матки, при істімоцервікальной недостатності.
Невідкладна допомога при кровотечі включає:
- Зупинка кровотечі.
- Своєчасне заповнення крововтрати.
Акушерські кровотечі завжди були основною причиною материнської летальності, тому знання цього ускладнення вагітності є обов'язковим для будь-якої людини, що має лікувальний диплом.