Показання для ПРИЗНАЧЕННЯМ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА
Методичні рекомендації призначені для фахівців, медичних організацій, які надають медичну допомогу при ВІЛ-інфекції, а також для лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, аспірантів за спеціальностями "Інфекційні хвороби", "Шкірні та венеричні хвороби", "Акушерство і гінекологія", "Урологія "," Психіатрія-наркологія "," Лікар загальної практики ".
ВІЛ-інфекція - тривало поточна інфекційна хвороба, що розвивається в результаті інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Важливою особливістю ВІЛ є здатність вражати і викликати загибель деяких клітин імунної системи, в результаті чого розвивається і повільно прогресує імунодефіцитний стан (звідки і назва захворювання). Через кілька років після зараження цей імунодефіцит призводить до появи у хворого захворювань, викликаних різними збудниками, в тому числі, умовно-патогенними. У міру прогресування імунодефіциту ці захворювання стають все більш важкими і, при відсутності лікування, призводять до загибелі хворого. Під терміном СНІД (синдром набутого імунодефіциту) маються на увазі деякі важкі опортуністичні захворювання (інфекційної, паразитарної або онкологічної природи), що розвиваються у хворих на ВІЛ-інфекцію.
Своєчасне застосування препаратів, що пригнічують розмноження ВІЛ (антиретровірусна терапія), в поєднанні з профілактикою і лікуванням опортуністичних захворювань дозволяє відновити імунну систему, попередити розвиненіша опортуністичних захворювань (або привести до їх зникнення, якщо вони вже з'явилися), зберегти працездатності і поліпшити якість життя людей, заражених ВІЛ.
Стандартизація методів діагностики і лікування ВІЛ-інфекції дозволяє оптимізувати надання медичної допомоги особам, зараженим ВІЛ.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ВІЛ-інфекції
З огляду на відсутність в даний час можливості повного лікування хворого на ВІЛ-інфекцію, метою лікування є максимальне продовження життя хворого і забезпечення збереження її якості.
При цьому основними завданнями є:
- в стадії первинних проявів (Стадія 2) - домогтися максимального зменшення вираженості і тривалості клінічних проявів, що відзначаються на цій стадії хвороби, скоротити тривалість періоду вираженою вирусемии;
- в субклінічній стадії (Стадія 3) і в фазі ремісії на стадії вторинних захворювань (Стадія 4) - запобігти або відстрочити розвиток загрозливих для життя поразок і забезпечити якомога більш тривале збереження якості життя інфікованих осіб;
- на стадії вторинних захворювань (Стадія 4) в фазі клінічного прогресування - за допомогою раціональної терапії та профілактики вторинних захворювань у поєднанні з протиретровірусної терапією домогтися ремісії, відновлення якості життя і його можливо більш тривалого збереження;
- в термінальній стадії (Стадія 5) забезпечити повноцінну паліативну допомогу.
До основних принципів терапії ВІЛ-інфекції можна віднести:
- необхідність створення охоронного психологічного режиму;
- забезпечення прихильності пацієнта до диспансерному спостереженню та лікуванню;
- своєчасний початок і проведення ефективної етіотропної (протиретровірусної) терапії та профілактики вторинних захворювань;
- ретельний вибір лікарських препаратів з підбором необхідного мінімуму;
- своєчасне лікування вторинних та супутніх захворювань, для чого необхідна їх рання діагностика.
Лікарська терапія ВІЛ-інфекції включає в себе:
- хіміопрофілактику вторинних (опортуністичних) захворювань;
- лікування вторинних захворювань;
- лікування супутніх захворювань.
В даний час основним компонентом лікування хворих на ВІЛ-інфекції є антиретровірусна терапія, за допомогою якої можна домогтися контрольованого перебігу захворювання. Тобто стану, при якому, незважаючи на неможливість повного лікування хворого, вдається зупинити прогресування хвороби і протягом тривалого часу (теоретично довічно) підтримувати задовільну якість його життя.
Антиретровірусна терапія у хворих на ВІЛ-інфекцію
Антиретровірусна терапія спрямована на припинення реплікації (розмноження) вірусу імунодефіциту людини, що є збудником ВІЛ-інфекції, тобто є етіотропної терапією ВІЛ-інфекції.
В даний час вважається, що якщо пацієнт почав прийом антиретровірусних препаратів, то він повинен отримувати їх довічно. Виняток становлять пацієнти з гострою ВІЛ-інфекцією, у яких антиретровірусна терапія може бути припинена через 6-12 місяців, і вагітні, яким протиретровірусні препарати можуть призначатися не з метою їх лікування, а з метою профілактики зараження плода і дитини під час вагітності та пологів.
Показання для призначення антиретровірусних ТЕРАПІЇ
Наявність ВІЛ-інфекції само по собі не є показанням для призначення антиретровірусної терапії. Занадто раннє її призначення недоцільно, а надто пізніше дає гірші результати.
Існують клінічні та лабораторні показання для призначення антиретровірусної терапії. Клінічні показання визначаються стадією і фазою захворювання, а лабораторні - рівнем в крові CD4-лімфоцитів і рівнем РНК ВІЛ ( "вірусне навантаження").
Розрізняють також відносні і абсолютні показання до антиретровірусної терапії.
Абсолютні показання до антиретровірусної терапії:
- клінічні - Стадія 2В, Стадії 4Б в фазі прогресування, Стадія 4В в фазі прогресування;
- лабораторні - зниження рівня CD4 лімфоцитів менше 0,2 млрд. / л (за винятком пацієнтів, що знаходяться в стадії 2А, 2Б, у яких такий рівень CD4-лімфоцитів є відносним показанням до початку антиретровірусної терапії).
При наявності абсолютних показань антиретровірусних терапію рекомендується починати якомога раніше.
Відносні показання до антиретровірусної терапії:
- клінічні - Стадія 4А (незалежно від фази), Стадія 4Б в фазі ремісії, Стадія 4В в фазі ремісії;
- лабораторні - рівень CD4 лімфоцитів від 0,2 до 0,35 млрд. / л, рівень РНК ВІЛ ( "вірусне навантаження") більш 100000 копій в мл.
При наявності відносних показань до антиретровірусної терапії її рекомендується починати, якщо одночасно відзначаються кілька відносних показань до терапії, а також при активному бажанні пацієнта. Якщо немає впевненості, що прихильність пацієнта до терапії буде хорошою, перед початком лікування рекомендується провести роботу щодо підвищення прихильності до терапії (в тому числі за участю неурядових організацій і активістів з числа людей, що живуть з ВІЛ-інфекцією).
Рівень CD4-лімфоцитів і РНК ВІЛ враховуються, як свідчення для призначення антиретровірусної терапії, якщо протягом місяця до їх проведення у хворого не було захворювань, що супроводжувалися запальними процесами і щеплень.
Якщо лабораторні показання для протиретровірусної терапії виявлені вперше, а клінічні показання відсутні, для вирішення питання про доцільність початку терапії необхідне проведення повторного дослідження. При рівні CD4-лімфоцитів менше 0,2 млрд. / Л воно проводиться не менше ніж через 4 тижні після отримання результату, що підлягає підтвердженню. При рівні CD4-лімфоцитів від 0,2 до 0,35 млрд. / Л - з інтервалом не менше 12 тижнів.
Антиретровірусна терапія призначається і проводиться після підписання пацієнтом форми добровільного інформованої згоди.
ПРИЗНАЧЕННЯ антиретровірусних ТЕРАПІЇ НА
РІЗНИХ СТАДІЯХ ВІЛ-інфекції
У стадії 1 терапія не призначається.
У перші три доби після епідемічно значимого контакту з хворим на ВІЛ-інфекцію протиретровірусні препарати призначаються з метою хіміопрофілактики зараження ВІЛ.
У стадії 3 (субклінічна стадія)
В стадії 4 (стадія вторинних захворювань)
- Стадія 4В - показання до призначення антиретровірусної терапії ті ж, що і стадії 4Б, за винятком дітей, яким рекомендується призначати антиретровірусних терапію незалежно від фази захворювання.
ОСОБЛИВОСТІ ВИЗНАЧЕННЯ ПОКАЗАНЬ До
Антиретровірусних ТЕРАПІЇ У ДІТЕЙ
Для визначення вираженості імунодефіциту у дітей різних вікових груп і дорослих рекомендується користуватися наведеною нижче таблицею, запропонованої Центрами з контролю за захворюваннями США (CDC).
ОСОБЛИВОСТІ ВИЗНАЧЕННЯ ПОКАЗАНЬ До
Антиретровірусних ТЕРАПІЇ У ВАГІТНИХ
Протиретровірусні препарати можуть призначатися вагітній жінці як з метою запобігання передачі вірусу імунодефіциту людини майбутній дитині під час вагітності та пологів (показання для такого призначення розглядаються у відповідному керівництві), так і з метою лікування самої жінки.
Антиретровірусна терапія з метою лікування призначається вагітним за тими ж показниками, що і іншим дорослим пацієнтам. Однак до 14 тижня вагітності антиретровірусних терапію рекомендують починати лише за наявності абсолютних показань до неї. При наявності відносних показань початок хіміотерапії рекомендують відкласти до настання 14 тижні вагітності (щоб уникнути можливого токсичного дії препаратів на плід в період органогенезу).
до методичних рекомендацій
Міністерства охорони здоров'я та
РОСІЙСЬКА КЛАСИФІКАЦІЯ ВІЛ-інфекції
1. Стадія інкубації.
2. Стадія первинних проявів.
Б. Гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань.
В. Гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями.
3. Субклінічна стадія.
4. Стадія вторинних захворювань.
4А. Втрата ваги менше 10%; грибкові, вірусні, бактеріальні ураження шкіри і слизових оболонок; оперізуючий лишай; повторні фарингіти, синусити.
Фази: Прогресування (на тлі відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії). Ремісія (спонтанна, після раніше проведеної протиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).
4Б. Втрата ваги більше 10%; незрозуміла діарея або пропасниця більше одного місяця; ураження шкіри і слизових, супроводжувані виразками тривалістю більше 1 місяця, туберкульоз; повторні або стійкі вірусні, бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів; повторний або дисемінований оперізуючий лишай; локалізована саркома Капоші.
Фази: Прогресування (на тлі відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії). Ремісія (спонтанна, після раніше проведеної протиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).
4 В. кахексія; генералізовані бактеріальні, вірусні, грибкові, протозойні і паразитарні захворювання; пневмоцистна пневмонія; ураження стравоходу, бронхів, легенів грибкової, герпес вірусної, цитомегаловірусної етіології; атипові мікобактеріози; диссеминированная саркома Капоші; ураження центральної нервової системи різної етіології.
Фази: Прогресування (на тлі відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії). Ремісія (спонтанна, після раніше проведеної протиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).
5. Термінальна стадія.
до методичних рекомендацій