Безперервна колхіцінотерапія в малих дозах (1 мг / день) тягне за собою зниження частоти подагричних нападів і рекомендується особливо при полиартикулярное і субінтрірующіх формах подагри. Безперервне лікування не створює звички і колхіцин зберігає свою ефективність і в разі гострих подагричних нападів у суб'єктів піддаються безперервному лікуванню. Рекомендується робити гематологічне дослідження через кожні 6 місяців, так як колхіцин може детермінувати іноді анемію і лейкопенію.
Гіпоурікемірующіе препарати включають речовини, здатні знизити урикемію подагричних суб'єктів до нормальних меж і призупинити таким чином еволюцію подагри. Гіпоурікемпрующіе медикаменти діляться на:
- речовини, що підвищують виділення через сечу сечової кислоти - урикозурические;
- речовини, що знижують синтез сечової кислоти (інгібітори урікосінтеза).
Урикозурические речовини гальмують тубулярну реабсорбцію сечової кислоти, але не діють на суб'єкти з нирковою недостатністю.
Урикозурические препарати, що використовуються в даний час, в основному лікуванні хронічної подагри включають: пробенецид, етбенецід, сулфінпіразон, бензіодарон. Останнім часом відзначається, що атромід і дикумарол надають і непостійне урикозурическое дію, корисне особливо в разі подагриків з асоційованої хронічної коронарної кардиопатией, у яких існує значна перебудова сироваткових ліпопротеїнів.
Пробенецид (бенемід) був впроваджений в лікування подагри в 1951 р Пробепецід гальмує ниркову тубулярну реабсорбцію урата і збільшує виділення через сечу сечової кислоти на 50%. Препарат застосовується у вигляді таблеток 0,25 мг по два рази в день, протягом першого тижня, збільшуючи дози на 0,50 мг на тиждень, але при умові не перевищувати 2 г / день. Медикамент переноситься дуже добре. Іноді можуть з'являтися шлункові і кишкові розлади, алергічні реакції frash, лихоманка), потіння, гіпотензія. Рекомендується дослідження ниркової функції, так як в тих випадках коли кліренс нижче 30 мл / хв, слід переходити до лікування алопуринолом. Заборонене одночасне використання аспірину, який заважає урикозуричний дії пробенециду. Урикозурическое дію однієї дози триває 24 години.
Етебенецід має властивості близькими пробенециду і начебто дає менше вторинних ефектів.
Сулфінпіразон (антуран), похідне від фенилбутазона, використовується як урикозурическое засіб з 1958 р Він застосовується у вигляді таблеток по 100 мг, не перевищуючи дози 600 мг / день. Урикозурическое дію триває близько 8 годин. Препарат здається дієвим в тих випадках, де Пробенецид не чинив бажаного ефекту. Медикамент переноситься дуже добре, лише зовсім рідко з'являються негативні дігестівной і гематологічні ефекти. Асоціювання аспірину і Салици-латів протипоказано, так як вони блокують урикозуричний ефект.
Бензіодарон (амплівікс) рекомендується в дозах по 100-300 мг / день. Це сильніший урикозуричний препарат, ніж вищезгадані; його застосування дозволяє зниження урикемии нижче 60 мг ° / оо. Він дуже добре переноситься і лише в рідкісних випадках викликає негативні дігестівной ефекти і винятковим чином явища гіпо- або гіпертиреоїдизму (завдяки своїм змістом йоду). Бензіодарон може застосовуватися вільно і для хворих з нирковою недостатністю.
Бензобромарон (Desuric-Labaz), в таблетках, пропонується в дозах по 100 мг / день (1 тубік). Він діє особливо на рівні нирки, гальмуючи реабсорбцію сечової кислоти на рівні дистального звивистих канальців.
Бензобромарон виявився активним гіпоурікемірующім засобом навіть для хворих з нирковою недостатністю, креатіннновий кліренс яких перевищує 60 мл / хвилину. Вторинні ефекти зустрічаються рідко (Didier і Olmer, 1978).
Урикозурическое лікування представляє той недолік, що воно сприяє преципітації сечової кислоти в мочеводних шляхах, викликаючи почечномочеточніковие коліки, іноді навіть на початку лікування, і у хворих, які не уявляли таких явищ до застосування урикозуричних терапії. Тому рекомендується споживання рідин в збільшеній кількості, з тим, щоб викликати полиурию в розмірі 2 л на добу, а також і додавання 4 г бікарбонату на 1 л випитої води. Отже, маючи на увазі той факт, що урикозурические кошти викликають Гіперурикурія - поява ниркових кольок або зростання їх частоти - рекомендується не призначати лікування цими медикаментами подагрікам з сечокислим нирковим літіазом.
Терапевтичний ефект урикозуричних медикаментів зникає через два дні після припинення лікування.
Тормозітелі синтезу сечової кислоти, що вживаються в даний час, включають: алопуринол, тіопуринол (меркапто-бенкету-золо-піридин) і оротовую кислоту.
Алопуринол (Зілорік) найактивніший тормозітель синтезу сечової кислоти. Дози варіюють від випадку до випадку, але взагалі рекомендується починати лікування з 50 мг (2-3 таблетки в день), перорально, повільно збільшуючи дозу до 300-400 мг / день. Цією дози в 300-400 мг / день слід досягати після 2-3 тижнів. З такою схемою лікування урикемия залишається нижче 60 мг / 00 ° і можна уникати гострі напади подагричного артриту. Не рекомендується перевищувати дози 600 мг в день. Алопуринол не призначається спочатку, в якості першої терапевтичної спроби. Рекомендується спільне поєднання з колхіцином. Медикамент дуже добре переноситься, лише зрідка можуть з'являтися вторинні ефекти, як, наприклад: алергічні, шкірні явища, дігестівной розлади, іктеро, лейкопенія, неврити.
Гіпоурікемірующее дію алопуринолу обумовлено його здатністю скорочувати утворення сечової кислоти за допомогою гальмування Ксанті-оксидази (ензим, що перетворює гипоксантин в ксантин, а ксантин в сечову кислоту), і перешкоджати пуріносінтезу de noco за допомогою ще не уточненої механізму. Зниження урикемии допомогою алопуринолу детермінує скорочення урікуріі і таким чином медикамент може використовуватися не ризикуючи сприяти Сечокислий літіаз або обтяжувати існуючу ниркову недостатність. Алопуринол має також і протизапальну дію.
Алопуринол і тіопуринол мають такі показання:
- Множинні тофуси різних розмірів. Тофуси малих розмірів можуть розсмоктуватися, більші тофуси зменшуються в результаті лікування.
- Випадки подагри, які не подаються лікуванню звичайними Уріка-зуріческімі препаратами або коли хворі не переносять Пробенецид і Сулфінпіразон.
- Суб'єкти з значним сверхпроізводство сечової кислоти, тобто пацієнти піддаються режиму позбавленому пуринів і елімінує більше 600 мг сечового урата на добу.
- Сечокислий нирковий літіаз (як відомо, урикозурическое лікування здатне привертати до утворення каменів, що можливо таким чином уникнути).
- Подагра з нирковою недостатністю.
- Уратовая нефропатія, що з'являється у деяких хворих лікувалися нммунодепрессівнимі ліками (деякі лейкемії, лімфо-проліферативні синдроми).
В окремих випадках і лише у хворих з нирковою недостатністю аллопуринол детермінує алергічні шкірні явища. Стверджувалося, що алопуринол сприяє виникненню виключно рідко встречаемого явища ксантінового літіаза.
За останні роки повідомлялося також про появу кристалів гипоксантина, ксантина і оксипуринолу в м'язових біопсіях хворих лікувалися алопуринолом, але ці кристали не мають будь-якого клінічного значення. Теоретично існує і можливість, щоб рибонуклеїнова кислота алопуринолу з'єднувалася з нуклеїновими кислотами лікувалися хворих, але експериментальної основи для цього припущення немає.
Тіопуринол (меркапто-піразоло-піридин), в дозах 250-500 мг / день, має гіпоурікемірующее дію, приблизно однакова з алопуринолом. Очевидно цей медикамент веде головним чином до скорочення пуріносінтеза, і в меншій мірі до гальмування ксантиноксидази.
Оротовая (оротеновая) кислота блокує фосфорібозілпірофосфатазу і детермінує зниження урикемии без підвищення урікуріі. Оротовая кислота надає менш сильний гіпоурікемірующее дію в порівнянні з алопуринолом і тіопуринол. Вона застосовується в дозах 2-5 г / день і переноситься дуже добре.
Урикозурические кошти, а також і ті, які гальмують утворення сечової кислоти можуть привести до клінічного виліковування подагри, однак не усувають ензімометаболіческій дефект подагри і з цієї причини лікування треба продовжувати на необмежений час. Будь-яка спроба припинити гіпоурікемірующее лікування призводить до швидкого зростання сечової кислоти і подагричні явища виникають знову.
Одночасне застосування урикозуричних засобів і тормозітелей синтезу являє в деяких випадках даний перевагу, а саме: здійснення значного гіпоурікемірующего ефекту при уникнення недоліків властивих цим двом речовин. Так, наприклад, поєднання алопуринолу з деривативами бензофурана детермінувало значне скорочення урикемии (близько 25% початкового значення), з помірним зростанням уратурія, але нижче критичної концентрації, яка може спричинити за собою преципитацию в сечових шляхах.
Поєднання пробенсціда або сулфінпіразона з алопуринолом здійснює мобілізацію тофусная відкладень великих розмірів, більш резистентними до лікування і більшої давності.
Якщо гіпоурікемірующее лікарське лікування дає ряд сприятливих ефектів, в тому числі: зниження урикемии нижче 70 мг / 00 °, поступове зменшення тофусная відкладень, поліпшення подагричної артропатии (клінічно і рентгенологічно), пом'якшення або зникнення подагричних нападів, воно може мати і небажаний ефект, а саме виникнення подагричних нападів, ймовірно завдяки розчиненню уратіческіх відкладень в суглобах. Цей недолік більш акцентуйованої особливо при тофусной подагрі, яка, після лікування гіпоурікемірующімі препаратами представляє іноді різкі напади, навіть якщо застосування цих препаратів поєднується з безперервною колхіцінотерапіей.
У підсумку, рекомендується урикозурическое лікування суб'єктам без ниркової недостатності, без мочекислого літіаза і без Гіперурикурія.
Лікарське лікування гальмує утворення сечової кислоти показано головним чином при подагрі ускладненою нефропатією з сечокислим літіазом або навіть з нирковою недостатністю.
Перлінгвальние і ректальні препарати неефективні. Використання в медичній практиці обмежена завдяки необхідності повторного використання внутрішньовенного шляху.
Гемодіаліз обумовлює при тофусной хронічній подагрі значні елімінації сечової кислоти, зі зменшенням тофусів і скороченням частоти гострих нападів подагри.
Професор шт. Шуцяну