Вузлоутворенням кишечника (КК). Являє собою найважчу і небезпечну форму странгуляційної НК. Зустрічається відносно рідко (3-4% від числа всіх хворих на гостру НК). Протікає з важким порушенням кровообігу в судинах брижі і раннім некрозом відрізків тонкої і ободової кишок. Характерно початок захворювання в нічний період, зазвичай під час сну. Перистальтика кишечника сприяє «виповзання» в утворився вузол все нових ділянок кишки, в результаті чого обмежується значна частина її петель. Кровообіг кишки при узлообразовании завжди порушено. Зазначені обставини обумовлюють важку картину захворювання з швидко наростаючим шоком в зв'язку з секвестрацією значної маси плазми і еритроцитів в стінці, просвіті залучених в патологічний процес петель кишечника і транссудате черевної порожнини.
У узлообразовании беруть участь не менше двох кишкових петель. При цьому відбувається зав'язування однієї петлі кишки навколо іншої зі здавленням їх брижеек і порушення кровообігу в обох петлях. Одна з кишкових петель, складена у вигляді двостволки, разом зі своєю брижі утворює вісь, навколо якої друга петля кишки також разом з її брижі закручується на один або кілька оборотів, здавлює першу петлю і сама піддається странгуляции. В результаті утворення вузла просвіт кишечника виявляється перекритим не менше ніж на двох рівнях. У узлообразовании зазвичай беруть участь ТК і рухливі, мають власну брижу, відділи товстої кишки.
Факторами, що призводять до утворення кишкових вузлів, є довга брижа тонкої, сигмоподібної ОК, загальна брижа сліпий і клубової кишок, надмірна довжина тонкої і товстої кишок, деформація брижі сигмовидної ОК, спайки, тяжі, зрощення, що сприяють поворотам і обертанню петель. Кровообіг у судинах брижеек странгуліруемой і странгулірующей кишки в початкових стадіях захворювання порушується в різному ступені. На початку захворювання зазвичай більшою мірою страждає кровообіг в странгуліруемой петлі. Потім швидко порушується кровообіг обох петель, і вони виявляються в стані некрозу.
Розрізняють такі види вузлоутворенням: 1) між петлями ТК і висхідній ОК; 2) між тонкої і сигмоподібної ОК; 3) між петлями ТК (спостерігається рідко); 4) між тонкої і сліпої кишки; 5) рідкісні види (між ТК з дивертикулом клубової кишки або з ЧО, між тонкою і поперечної ободової кишкою, між сліпий і сигмовидної ободової кишкою, між поперечної і сигмовидної ободової кишкою) [АЛ. Шалімов, А.Ф. Саєнко, 1987]. Найчастіше зустрічається тонкокишечного-сигмовидної узлообразование [ДЛ. Арапов і ін. 1971].
Розрізняють три види тонкокишечних вузлів: 1) з однієї петлі ТК; 2) за участю 2-3 петель ТК; 3) за участю 2 петель, одна з яких проникає в попереднє вікно в брижі. Найчастіше зустрічаються вузли другого типу.
Клініка і діагностика
Захворювання зазвичай виникає раптово з появи дуже сильною схваткообразной болю в животі. Відразу ж з'являється багаторазова блювота, відзначається затримка стільця і газів. При узлообразовании симптоматика НК розвивається дуже швидко, з'являються ознаки шоку. Шкіра стає блідою, сіруватою, хворий покривається холодним потом. Пульс різко частішає, АТ знижується. Живіт в ранній стадії захворювання залишається м'яким, безболісним при глибокій пальпації. Дуже швидко розвивається парез кишечника і зникає перистальтика. У черевній порожнині накопичується велика кількість геморагічної рідини.
Черевна стінка у хворих з вузлоутворенням зазвичай напружена. Відзначаються позитивні симптоми Валя, Склярова, Обухівської лікарні, Блюм-берга-Щоткіна. Однак при швидкому розвитку шоку напруга черевної стінки і позитивний симптом Блюмберга-Щоткіна можуть бути відсутніми, що служить причиною діагностичних помилок. Швидко прогресуючі порушення гемодинаміки, наявність вільної рідини в черевній порожнині у цих хворих іноді бувають причиною помилкового діагнозу внутрішньої кровотечі.
У початковому періоді при формуванні кишкового вузла переважають переймоподібні болі, блювота харчовими масами, а потім з'являються інші ознаки НК (затримка стільця і газів, шум плескоту, видима перистальтика).
В подальшому, після формування кишкового вузла (другий період), тяжкість стану хворого наростає, посилюється ціаноз шкіри, знижується артеріальний тиск, згасає перистальтика.
Рентгенологічна картина залежить від характеру вузла. При узлообразовании між тонкої і сигмоподібної ОК визначається роздута у вигляді арки товста кишка з видимими гаустрами, в яких визначаються горизонтальні рівні, які не змінюють свого положення при переміщенні хворого (симптом фіксації).
Про КК доводиться припускати в тих випадках, коли клінічні і рентгенологічні ознаки странгуляции ТК поєднуються з ознаками непрохідності ОК, неможливо введення високої клізми, є «баллонообразное» ампула ПК і горизонтальні рівні рідини в лівих відділах ОК (поряд з рівнями рідини в ТК).
При інших формах КК рано з'являються чаші Клойбера.
Лікування КК хірургічне. При цій формі НК фактор часу має особливо важливе значення. Після короткочасної (1-2 ч) передопераційної підготовки проводиться невідкладне оперативне втручання.
Хірургічна тактика полягає в розв'язанні вузла, визначенні життєздатності кишки та резекції некротичні зміни петель в межах здорових тканин.
Найвідповідальнішим етапом операції при узлообразовании є розв'язання вузла, яке легко вдається виконати тільки в перші години захворювання. Перед розв'язуванням вузла слід пункцией спорожнити сигмовидную ОК. Після цього намацують у підстави сигмовидної ОК здавлює кільце, що складається з ТК і її брижі. Під це кільце вводять вказівний палець лівої руки, відтягуючи кільце догори. Правою рукою в цей час простягають сигмовидную ОК через кільце, що призводить до розв'язування вузла.
При неможливості розправити вузол, що часто спостерігається в пізні терміни, вдаються до резекції великих відділів товстої і тонкої кишок.
При гангрени ущемлених кишок виконують резекцію кишок одним блоком (Г.Л. Ратнер, 1973).
Після розв'язання вузла визначають життєздатність кишечника. Якщо петлі тонкої і сигмоподібної ОК життєздатні, операцію зазвичай закінчують видаленням кишкового вмісту той чи інший спосіб. При гангрени тільки ТК роблять її резекцію.
Після цієї операції спостерігається порушення процесів травлення. У зв'язку з цим з метою уповільнення просування харчових мас по кишечнику і поліпшення процесів всмоктування рекомендують застосовувати короткі (57 см) антиперистальтические вставки.
Оперативне втручання при узлообразовании між тонкої і сліпою кишкою полягає в резекції тонкої, сліпої або обох кишок при їх нежиттєздатність. При узлообразовании за участю дивертикулу клубової кишки, 40 операція полягає в резекції дивертикула, а при показаннях-ще і ТК.
При гангрени сигмоподібної ОК виконують її резекцію по Гартманн або з виведенням обох кінців в рану.