метформін:
можливості терапії збільшуються
Метформін відноситься до протидіабетичні засобам групи бігуанідів для перорального прийому. Завдяки проведенню в 80-90 рр. багатьох експериментальних і клінічних досліджень отримані нові дані про фармакології, терапевтичної ефективності і механізм дії Метформіну, що дозволило значно розширити спектр показань до застосування препарату.
Застосування Метформіну при метаболічному синдромі
Метаболічний синдром (синоніми - синдром інсулінорезистентності, синдром Х) являє собою комплекс взаємопов'язаних порушень вуглеводного і жирового обмінів, а також механізмів регуляції артеріального тиску і функції ендотелію, в основі розвитку яких лежить зниження чутливості тканин до інсуліну - інсулінорезистентність. Основні прояви метаболічного синдрому можна представити таким чином:
- Гиперинсулинемия (компенсаторний механізм)
- Вісцеральні ожиріння: індекс маси тіла> 25 кг / м² у жінок і> 27 кг / м² у чоловіків і / або відношення об'єму талії до об'єму стегон> 85 у жінок і> 95 у чоловіків або окружність талії> 100 см
- Порушення вуглеводного обміну: гіперглікемія натще (> 5,5 ммоль / л) або порушення толерантності до вуглеводів (глікемія через 2 години після прийому всередину 75 г глюкози> 7,8 ммоль / л) або цукровий діабет 2 типу (глюкоза крові натще> 6 , 7 ммоль / л, після навантаження глюкозою> 11,1 ммоль / л)
- Дислипидемия: гіпертригліцеридемія (> 2,2 ммоль / л) або рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності <1,0 ммоль/л
- Артеріальна гіпертензія (> 140/90 мм. Рт. Ст.)
- Гіперурикемія (> 0,383 ммоль / л)
- Зниження фібринолітичної активності крові
У переважної більшості хворих сам по собі синдром інсулінорезистентності, як правило, суб'єктивно бессімптомен, проте можливі наслідки багаторічного наявності синдрому інсулінорезистентності, а саме - цукровий діабет (ЦД) 2 типу, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, атеросклероз різної локалізації можуть привести до величезного числа ускладнень і, в кінцевому підсумку, підвищеної смертності пацієнтів.
Обов'язковою умовою успішного лікування пацієнтів з метаболічним синдромом є заходи щодо зміни способу життя, спрямовані на зниження маси тіла. З огляду на, що немедикаментозні підходи виявляються нездійсненними для більшості пацієнтів, представляє інтерес використання в лікуванні цих хворих препаратів, що сприяють зниженню маси тіла, і препаратів, які відновлюють чутливість тканин до інсуліну. Препаратом вибору для цієї групи хворих може служити Метформін, що володіє багатогранним механізмом дії, спрямованим на купірування основних проявів метаболічного синдрому:
- Метформін підвищує чутливість до інсуліну периферичних тканин (переважно поперечно-смугастої мускулатури, в меншій мірі - жирової тканини). Препарат підсилює зв'язування інсуліну з рецепторами в еритроцитах, моноцитах, гепатоцитах, адипоцитах, миоцитах, збільшуючи швидкість надходження глюкози в перераховані вище клітини.
- У хворих на ЦД 2 типу з ожирінням і у хворих без надлишкової маси тіла Метформін зменшує продукцію глюкози печінкою, що особливо позначається на зниженні гіперглікемії натще. В основі цього ефекту лежить придушення глюконеогенезу з лактату, зменшення окислення вільних жирних кислот і ліпідів.
- Метформін має анорексигенним ефектом.
- Метформін уповільнює всмоктування вуглеводів в кишечнику. Це веде до згладжування піків глікемії після їжі. Можливо, уповільнення всмоктування вуглеводів частково пояснюється зменшенням швидкості випорожнення шлунка і моторики тонкої кишки.
- Метформін посилює утилізацію глюкози клітинами слизової оболонки кишечника.
- У пацієнтів з порушеннями толерантності до глюкози Метформин достовірно покращує показники жирового обміну, знижуючи концентрацію тригліцеридів в плазмі.
- Метформін позитивно впливає на систему гемостазу. Монотерапія цим препаратом прискорює і підвищує тромболізис, підвищує фібринолітичну активність за допомогою зниження концентрації фібриногену, збільшення концентрації тканинного активатора плазміногену і, що більш імовірно, значного (на 10-45%) придушення активності інгібітора активатора плазміногену.
Метформін в лікуванні цукрового діабету
Метформін ефективний і у хворих на ЦД 2 типу без ожиріння. Зокрема, про це свідчать результати річної Британського проспективного дослідження діабету (UKPDS). Крім того, близько 5-10% хворих на цукровий діабет 2 типу не переносять похідні сульфонілсечовини або внаслідок тривалого лікування цими препаратами у них виробилася вторинна сульфаніламідна резистентність. У такій ситуації може допомогти Метформін.
Крім того, Метформин застосовується при цукровому діабеті 1 типу на додаток до інсулінотерапії.
монотерапія метформіном
Препарат рекомендують хворим у віці до 65 років. Але, як показують дослідження, апріорний відмова від лікування хворих старшого віку метформіну виявляється не завжди виправданим, оскільки гіпоглікемія - головне ускладнення під час застосування похіднихсульфонілсечовини, може в більшій мірі підвищити ризик виникнення гострої судинної патології (інфаркт, інсульт).
Дози Метформіну підбираються індивідуально, під контролем концентрації глюкози в крові. Разова доза Метформіну становить 500-850 мг, максимальна добова - 2,5-3 м Ефективна середньодобова доза препарату у більшості хворих - 2-2,25 г. Лікування починають зазвичай з невеликої дози (500-850 мг на добу, або 1 таблетка), при необхідності збільшуючи її на 500 мг з інтервалом не менше одного тижня. Збільшення дози більш ніж до 2,5-3 г на добу не призводить до подальшого поліпшення вуглеводного обміну.
У хворих похилого віку призначати вищу добову дозу Метформіну не рекомендується. Препарат протипоказаний хворим з порушенням функції нирок.
Найчастіше Метформін приймають 2-3 рази на добу, ретардной форми - один раз на добу. Щоб уникнути побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту препарат рекомендується приймати під час або відразу після їжі.
Доцільно враховувати і унікальну особливість Метформіну, якою не володіють, наприклад, препарати похіднихсульфонілсечовини, - здатність пригнічувати ранкову гиперпродукцию глюкози печінкою. Щоб максимально використовувати це переважна дію Метформіну, доцільно починати його прийом з одного разу на добу ввечері, перед сном.
Поліпшення вуглеводного обміну відзначається зазвичай через 1-2 тижні після початку застосування Метформіну, хоча іноді зниження глікемії стає помітним уже в перший день прийому. Після досягнення і досить тривалого підтримки компенсації вуглеводного обміну можна поступово зменшити дозу Метформіну під контролем глікемії.
Метформін в поєднанні з препаратами сульфонілсечовини
При тривалому лікуванні ЦД 2 типу похідними сульфонілсечовини можливий розвиток так званої вторинної неефективності цих препаратів. У таких випадках підключення Метформіну до лікування може надати позитивний ефект, оскільки він має інший механізм дії. Метформін знижує глікемію, в середньому, на 3,3-4,4 ммоль / л (на 20-40% від вихідної величини), глікозильований гемоглобін HbА1C - приблизно на 1,9%. У кількох дослідженнях хворим із вторинною резистентністю до глібенкламіду в лікування включали або Метформін, або інсулін; в обох групах поліпшення компенсації вуглеводного обміну було однаковим. І навпаки, якщо медикаментозну терапію ЦД 2 типу почати з Метформіну, то при недостатній його ефективності можна додатково призначити препарати сульфонілсечовини. Так, за даними досліджень, при монотерапії метформіном компенсації вуглеводного обміну (глікемія натщесерце менше 6,7 ммоль / л) вдається досягти приблизно у 40-45% пацієнтів, після підключення препарату сульфонілсечовини частка таких пацієнтів зростає до 66%.
Метформін в поєднанні з інсулінотерапією
Хоча лікарі досить часто призначають комбіновану терапію хворих на ЦД 2 типу інсуліном і метформіну, рандомізованих, плацебо-контрольованих клінічних досліджень в цьому напрямку проведено відносно небагато, причому вони включали невелике число пацієнтів. Як правило, всі вони показують зменшення потреби в інсуліні приблизно на 25%, при цьому доза інсуліну перед прийомами їжі може знизитися аж до 50% від вихідної, що легко пояснити підвищенням чутливості до інсуліну при одночасному прийомі Метформіну. Крім того, комбінована терапія супроводжується позитивною динамікою дисліпідемії та артеріального тиску.
Самим інформативним з плацебо-контрольованих, рандомізованих досліджень комбінованої терапії у хворих на ЦД 2 типу слід назвати дослідження FINFАТ (Фінляндія). До нього увійшло 96 хворих на ЦД 2 типу з надмірною масою тіла, недостатньо компенсованих препаратами сульфонілсечовини, з вихідним рівнем глікозильованого гемоглобіну 9,9% і глікемії натщесерце вище 8 ммоль / л (середня глікемія натще - 11,9 ммоль / л). Протягом року порівнювали ефективність і безпеку декількох режимів комбінованої терапії: перша група пацієнтів отримувала інсулін пролонгованої дії (НПХ, одна ін'єкція перед сном) в поєднанні з препаратом сульфонілсечовини (глібенкламід 10,5 мг на добу), друга група - інсулін пролонгованої дії (НПХ , одна ін'єкція перед сном) і Метформін (2 г на добу), третя - інсулін пролонгованої дії (НПХ по тій же схемі) плюс глібенкламід плюс Метформін, а четверта - дві ін'єкції інсуліну пролонгованої де ствия (НПХ, вранці і ввечері) без пероральних препаратів. Метою терапії було зниження глікемії натщесерце до рівня менше 6 ммоль / л, що, як правило, відповідає рівню НbА1с менше 7,5%.
Через рік всі чотири схеми терапії привели до поліпшення компенсації вуглеводного обміну, однак найбільш ефективною виявилася комбінація інсуліну з метформіном, а ефективність трьох інших схем була однаковою.
Профілактичне застосування Метформіну
Численні дослідження останніх років дозволяють остаточно визнати, що діабет 2 типу має тісний зв'язок зі спадковістю і що інсулінорезистентність розвивається у хворого набагато раніше, ніж передбачалося. Тому Метформин рекомендують застосовувати в дозі 1-1,5 г на добу, зазвичай спільно з дієтою та фізичними навантаженнями, для людей з ризиком виникнення цукрового діабету 2 типу, зокрема з порушеною толерантністю до глюкози на тлі надлишкової ваги, ожиріння, первинної гиперлипопротеинемии, гіпертензії та спадкової схильності до цукрового діабету. Метформін допомагає подолати існуючу інсулінорезистентність, при цьому зменшуючи гиперинсулинемию, і тим самим запобігає або віддаляє розвиток ускладнень судинної системи.