Лікарську діяльність в спрощеному вигляді можна представити у вигляді двох основних дій: постановка правильного діагнозу і призначення адекватного лікування. Однак за зовнішньою простотою цих дій лежить величезна праця, досвід, знання. Діагностика (від грец. Diagnostikos - здатний розпізнавати) - розділ медичної науки, що викладає методи дослідження для розпізнавання захворювань і стану хворого з метою призначення необхідного лікування і профілактичних заходів. Терміном «діагностика» позначають також весь процес досліджень хворого, спостережень і міркувань лікаря для визначення хвороби та стану хворого. Діагностика як наукова дисципліна складається з трьох основних розділів:
1) вивчення методів спостереження і дослідження (фізичних і лабораторно-інструментальних) хворого - лікарська діагностична техніка;
2) вивчення діагностичного значення симптомів хвороб - семіотика (від грец. Semejon - ознака), або симптоматология;
3) вивчення особливостей лікарського мислення при розпізнаванні захворювання, здатності до логічного узагальнення окремих симптомів - лікарська логіка, або методика діагнозу.
Методи обстеження хворих поділяють на дві великі групи. суб'єктивні та об'єктивні.
При суб'ектівномобследованіі вся необхідна інформація виходить від самого хворого при його расспросе (interrogatio) - зборі анамнезу.
Об'єктивне обстеження передбачає отримання необхідної діагностичної інформації самим лікарем за допомогою спеціальних методів дослідження - основних: загальний і локальний огляд (inspectio), обмацування - пальпація (palpatio), вистукування - перкусія (percussio), вислуховування - аускультація (auscultatio). Додаткових (допоміжних), до яких відносяться: лабораторні (аналіз крові, сечі, і т.д.), інструментальні (рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукові та т.д.), гістологічні, гістохімічні, імунологічні та інші.
Суб'єктивне ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА
Суб'єктивне обстеження включає кілька розділів: загальні відомості про хворого (паспортна частина), скарги хворого, історія цього захворювання (anamnesis morbi), історія життя хворого (anamnesis vitae).
Зупинимося дещо докладніше на кожному з цих розділів.
Загальні відомості (паспортна частина).
Інші графи паспортної частини найчастіше заповнюються в статистичних цілях.
Збір скарг вимагає великої майстерності. Щоб уникнути помилок і марної трати часу необхідно строго виконувати кілька обов'язкових вимог. Перш за все, необхідно пам'ятати, що у багатьох хворих, особливо літніх і старих, буває кілька захворювань, відповідно, багато скарг. Тому лікар повинен чітко виокремити основні (головні) скарги, а потім інші (супутні). Для досягнення цієї мети найбільш правильний і адекватний перше питання «Що Вас найбільше турбує?», Якщо анамнез збирається безпосередньо при надходженні хворого. Якщо це відбувається через кілька днів після надходження, питання має бути сформульований інакше: "Що Вас найбільше турбувало під час вступу до лікарні?" Ніхто не заперечить, що основні скарги - це найбільш яскраві суб'єктивні відчуття пацієнта (болі в серці, задишка, головний біль і ін.), які змушують пацієнта звернутися за допомогою до медичних працівників. Тому, задаючи питання "Що Вас найбільше турбує (або турбувало)?", Ми через них найбільш реально наближаємося до основного захворювання. У той же час лікар повинен пам'ятати, що скарги хворого і локалізація патологічного процесу не завжди збігаються (наприклад, біль в епігастральній ділянці при абдомінальній формі інфаркту міокарда, біль у правому підребер'ї при крупозної пневмонії нижньої частки правої легені і т.д.). Але для уточнення локалізації патологічного процесу в розпорядженні лікаря є величезний арсенал об'єктивних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія та ін.).
Другою неодмінною вимогою при зборі анамнезу є деталізація скарг. Наприклад, якщо хворого турбує кашель, то ми повинні уточнити: сухий він (без мокротиння) або вологий (з мокротою). Якщо кашель вологий, то уточнюємо кількість виділяється мокротиння за добу, її характер, колір (гнійна, серозна, геморагічна) і т.д. Деталізація стосується і основних і супутніх скарг. Після уточнення основних скарг задається наступне питання: «А що Вас ще турбує?», Логічно припускаючи, що хворий у відповідь буде викладати супутні скарги.
Одним з обов'язкових вимог при зборі скарг є активне їх виявлення самим лікарем. В силу різних обставин хворі іноді забувають викласти частину скарг або окремі (часто дуже важливі) деталі анамнезу. Щоб уникнути такого витоку інформації лікар повинен сам «методом підказок» виявляти ці скарги. Наприклад, якщо в процесі бесіди з хворим жодного разу не прозвучали скарги з боку серцево-судинної системи, то лікар повинен сам запитати, чи не буває болів в серці, серцебиття, перебої в роботі серця, задишки, набряків на нижніх кінцівках і т.д . Такі ж уточнюючі питання-підказки задаються по відношенню до інших органів і систем.
Таким чином, при зборі скарг необхідно виокремити основні і супутні, деталізувати кожну з них, а також активно виявити ті скарги і деталі анамнезу, які вільно або мимоволі були упущені хворим.
Історія цього захворювання (anamnesis morbi).
У цьому розділі повинні знайти відображення початок захворювання, подальший його розвиток до теперішнього часу. Багато починаючі лікарі роблять однотипну помилку, задаючи питання «Коли Ви захворіли?» У відповідь хворий, як правило, називає дату (рік, місяць) найбільш яскравих проявів захворювання, пов'язаних в більшості випадків з черговим загостренням захворювання. В результаті лікар отримує інформацію лише про коротке епізоді захворювання тривалістю в кращому випадку кілька тижнів. Насправді ж при більш ретельному расспросе «послужний список» захворювання налічує іноді 10-15 років і більше. Щоб уникнути подібної помилки, необхідно ставити коректні і чіткі питання, формулювання яких не допускає двозначності. Наприклад, якщо перед нами хворий з типовими проявами стенокардії, і ми хочемо уточнити початок захворювання, питання має бути сформульований так: «Коли вперше в житті і за яких обставин у Вас виникли напади болів?» Таке питання виключає двозначне тлумачення і хворий «змушений »згадати той« самий-самий »перший, початковий період захворювання. Коли перша мета досягнута, лікар повинен тактовно, але наполегливо змусити пацієнта згадати всю подальшу хронологію розвитку захворювання. Чи був госпіталізований пацієнт для обстеження при виникненні перших ознак хвороби? Якщо так, то коли і в яку лікарню? Яке проводилось обстеження і його результати. Який діагноз був виставлений? Чи були в подальшому загострення захворювання? Як часто і чому вони проявлялися? Чим лікували? Часто назва ліків підказує до діагнозу. Давало ефект проведене лікування? Лікувався чи або обстежувався в інших клініках? Остання госпіталізація? По ходу розпитування уточнюємо питання, пов'язані з тимчасовою або стійкою втратою працездатності. Можливо, хворому в зв'язку з захворюванням встановлена група інвалідності? Яка і коли?
Логічним завершенням an. morbi повинна бути інформація, чому і за яких обставин пацієнт в даний час знову був госпіталізований в лікарню, якщо анамнез збирається у стаціонарного хворого. Якщо хворий в черговий раз прийшов на прийом в поліклініку, то уточнюються мотиви такого візиту. Типова в обох випадках мотивування - чергове погіршення самопочуття, його прояви, що змусила хворого викликати «швидку допомогу» або самому звернутися до дільничного терапевта, які і направляють його в лікарню.
Історія життя хворого (anamnesis vitae).
Дитинство і юність. Де і в якій сім'ї народився, професія батьків? Народився чи в термін, яким за рахунком дитиною? Харчується молоком матері або штучно? Коли почав ходити, говорити? Матеріально-побутові умови в дитинстві, загальний стан здоров'я і розвитку (і не відходив чи від однолітків у фізичному і розумовому розвитку?). Коли почав вчитися і як навчався в школі? Подальше навчання. Чи не звільнявся чи під час навчання від занять фізкультурою? У чоловіків уточнюється, чи служив він в армії (якщо немає, то чому?), В якому роді військ він служив.
Умови праці та побуту. Початок і подальша трудова діяльність в хронологічній послідовності. Важливо встановити не тільки умови праці, а й були професійні шкідливості під час трудової діяльності. Режим праці (денна або нічна робота, її тривалість).
Житлові умови: санітарна характеристика житла, її площа, на якому поверсі квартира, скільки членів сім'ї проживає в квартирі.
Характеристика харчування. регулярність і частота прийому їжі, її повноцінність, їжа всухом'ятку, кваплива їжа, пристрасть до будь-якої їжі.
Як проводить вільний час, організація відпочинку. Як проводить відпустку? Заняття фізичною працею, спортом і фізкультурою.
Сімейний та статевої анамнез. Розпитування з цього розділу повинен проходити конфіденційно, без присутності інших хворих.
З'ясовується сімейний стан (в якому віці одружився або вийшла заміж), склад сім'ї і здоров'я її членів. У жінок з'ясовується стан менструального циклу (час появи перших менструацій, коли вони встановилися, їх тривалість, інтенсивність, хворобливість, час настання клімаксу), вагітності й пологів, їх перебіг, аборти і їх ускладнення, викидні. У чоловіків з'ясовується час настання статевого дозрівання (поява вусів, бороди, початок полюцій), особливості статевого життя.
Уточнюються чоловічий та жіночий родоводи хворого. Стан здоров'я родичів. Якщо вони померли, слід з'ясувати, в якому віці і від якого захворювання це сталося. Чи потерпали батьки і найближчі родичі подібним, як у хворого, захворюванням?
Вказуються в хронологічній послідовності перенесені гострі захворювання, а так само наявність супутніх хронічних захворювань. Важливо в першу чергу виявити ті перенесені захворювання, які патогенетично можуть бути пов'язані з цим захворюванням.
Даний розділ анамнезу бажано теж збирати без свідків на увазі делікатності запитань. Збираються відомості про куріння (як давно і що курить, кількість викурених цигарок або сигарет на добу). Вживання алкогольних напоїв (з якого віку, які, як часто і в якій кількості?), Наркотиків (промедол, морфій, опій, кокаїн, кодеїн тощо.), Снодійних та седативних препаратів, міцного чаю і кави.
Алергологічний і лікарський анамнез.
Перш за все, уточнюється, чи брав хворий в минулому і сьогоденні ліки. Якщо так, то як переносив їх, чи були побічні реакції або прояви алергії (підвищення температури, висипання на тілі, свербіж, прояви шоку). Від якого ліки конкретно відзначалися важкі алергічні реакції? Назва ліки - алергену виноситься на титульний аркуш історії хвороби, а так само в амбулаторну карту. Уточнюється, чи були переливання крові та які їхні наслідки.
Далі уточнюються можливі випадки харчової алергії, алергічні реакції на вироби побутової хімії, косметику, вплив холоду і ін.