Всі методи лікування механічної жовтяниці умовно можна розділити на традиційні з використанням широких лапаротомий, а також сучасні, переважно ендоскопічні методи.
Сучасні методи і тактика лікування механічної жовтяниці.
Сучасний підхід до лікування МЖ починається з використання сучасних високоінформативних методів діагностики. Обстеження хворих з МЖ має проводитися в ранні терміни, відразу ж при надходженні, з широким використанням УЗД, КТ, ЕУЗІ - ендоскопічного УЗД (див. Методи інструментальної діагностики). Така масована діагностика дозволяє в найкоротші терміни поставити точний діагноз і вибрати оптимальний метод декомпресії жовчних проток.
Як було зазначено вище, одним з найефективніших методів діагностики обструктивного ураження жовчних проток є ЕРХПГ. При точному визначенні причини МЗ, ЕРХПГ - діагностична переходить в ЕРХПГ- лікувальну. Для цього через операційні канали ендоскопа проводяться спеціальні зонди на кінці яких розташовані спеціальні пристосування для розтину стриктур, вилучення каменів та ін. При цьому бувають такі варіанти розв'язання механічної жовтяниці.
Стриктура БДС і вклинився в неї камінь. Виконується розсічення БДС за допомогою спеціальної струни (діатермічним проводка) Рис.9, розташованого на кінці спеціального зонда, який підводитися до БДС через операційний канал дуоденоскопа. Через струну пропускають струм, вона розжарюється і як розпечений ніж масло, розсікає тканини БДС (Рис.10) в області його стриктури. Зазвичай після розтину стриктури всі камені, які є в холедохе, вивалюються в ДПК. Іноді можна спостерігати таке видовище, коли 5 - 6 і більше каменів, розміром 1-1,2 см один за іншим «сиплються» через розсічений БДС з холедоха в ДПК.
У деяких випадках після розтину стриктури БДС каменьостаетсяфіксірованним в верхніх відділах холедоха і «не бажає» самостійно залишати жовчні протоки. Тоді застосовують заходи для примусового вилучення каменю, для цього використовують спеціальну пастку для каменів, так звану «кошик Дорміа» в ендоскопічному її варіанті. Кошик виконана з тонкої пружної дроту. Метод працює наступним чином: пастку через розсічений БДС заводять в холедоха і рухають в сторону каменю, пастка влаштована так, що коли вона досягає каменю, вона починає стискатися як це показано на рис. 12. Її переміщують «за камінь» там вона розкривається, після того як пастка починає рухатися в зворотному напрямку камінь потрапляє всередину кошика і камінь витягають.
Установка стента (стентування) .Стенти - названі на честь їх винахідника англійського лікаря Чарльза стента. Вони являють собою каркасні вироби, які встановлені в просвіт трубчастих органів, щоб запобігти їх звуження і повну оклюзію. Найбільш часто їх використовують в лікування хворих на ішемічну хворобу серця для того щоб усунути звуження артерій атеросклеротичними бляшками, використовують їх так само в урології для стентування сечоводів та ін. Стенти дуже різноманітні за форму і розміром.
У біліарної хірургії стенти використовується тоді, коли простого розсічення стриктури БДС може виявитися недостатньо або воно технічно неможливо. Оклюзія протоки може виявитися дуже протяжної, наприклад при фіброзі головки підшлункової залози. Так само стенти встановлюються тоді, коли є ракове ураження частини холедоха. Якщо в цій ситуації вам вдається поставити стент, тоді пухлина може проростати куди завгодно, але в області стента окклюзию протоки і жовтяницю вона викликати не зможе.
У біліарної хірургії використовують стенти у вигляді спеціальних трубок мають на кінцях пристрої, що дозволяють фіксувати їх так, що б один кінець знаходився в холедохе, а інший в ДПК. При установці такого стента навіть проростання ракової пухлини холедоха або головки підшлункової залози в навколишні тканини не буде супроводжуватися жовтяницею. На рис. 14 представлений типовий ендобіліарний стент. На рис. 15 такий же стін видно на рентгенограмі після його установки і заповнення контрастом. Один з кінців розташований в жовчних протоках аж до лівого пайової протоки, інший кінець виступає в ДПК,
Назобіліарное дренування. Іноді виконання великого обсягу маніпуляцій під час процедури ЕРХПГ може виявитися недоцільним через тяжкий стан хворого.
Схематично таку ситуацію можна представити таким чином. У лікарню доставлений пацієнт, у якого на тлі стриктури БДС і каменів холедоха, розвинулася важка механічна жовтяниця, яка в свою чергу ускладнилася гнійним холангітом. Становище ускладнюється високим артеріальним тиском, перенесеними інфарктами, декомпенсована діабет та ін. Соматичною патологією.
Для вирішення жовтяниці і гнійного холангіту потрібно виконати ЕРХПГ, розсікти стриктуру БДС і витягти камені з холедоха. Але такий великий обсяг маніпуляцій і тривалий час їх виконання можуть різко ускладнити стан хворого. Тому обсяг втручання на жовчних протоках скорочують, а саме: виконують ЕРХПГ, за допомогою дуоденоскопа в холедоха заводять тонкий катетер (дренаж), проводять його за камені і настільки далеко, щоб він забезпечив відтік жовчі і гною. Акуратно витягають дуоденоскоп, при цьому роблять таким чином, щоб один кінець дренажу залишався в холедохе (біліарний кінець), а інший через БДС-ДПК-шлунок, стравохід і ніздрю (назальний кінець) виходив назовні і забезпечував розвантаження жовчних проток. Звідси і назва назобіліарний дренаж.
Розвантаження проток швидко призводить до зниження показників білірубіну та купірування явищ гнійного холангіту, так як гнійний холангіт виникає тільки за умови порушення відтоку жовчі. Після поліпшення стану хворого можна виконати нову дуоденоскопа, розсікти стриктуру БДС і витягти камені з холедоха.
На Рис. 16 видно заповнені контрастом позапечінкові жовчні протоки. Жовчний міхур видалений, холедоха сильно розширено. У його просвіті є великі конкременти, термінальний кінець холедоха загострений у вигляді «писального пера». В просвіті холедоха через БДС встановлений тонкий назобіліарний дренаж через який йде активне виділення назовні контрасту, а разом з ним і жовчі.
Аналогічна картина представлена на наступному малюнку (рис. 17): трубчастий дренаж проведено за камінь в середній частині холедоха виведений через БДС і виходить через ДПК, шлунок, стравохід, назовні.