«Довідник по онкології»
За редакцією доктора медичних наук Б. Є. Петерсона.
Видавництво «Медицина», Москва, 1964 року
OCR Wincancer.Ru
Наведено з деякими скороченнями
Променева терапія в даний час поряд з хірургічним втручанням і хіміотерапевтичних препаратів є одним з основних методів лікування хворих на злоякісні пухлини. До 2/3 загального числа хворих піддаються променевого лікування.
Успіхи радіобіології, фізики і дозиметрії зумовили значне поширення променевих методів, велика кількість їх варіантів і можливість вибору джерел випромінювань в залежності від завдань кожного конкретного випадку. Біологічна дія іонізуючого випромінювання при злоякісних новоутвореннях засноване на шкідливу дію радіації на пухлинну клітину.
До основних пунктах, що визначає радіочутливість пухлини, відносяться: гістологічне будова новоутворення, його локалізація, характер росту, розміри, тривалість існування, наявність супутніх ускладнень, вік і загальна реактивність організму хворого.
Променева терапія злоякісних пухлин може застосовуватися як самостійний метод лікування або бути одним з етапів комплексного впливу. В останньому випадку можлива комбінація опромінення з операцією, з прийомом гормональних препаратів, з хіміотерапією. Рішення про використання того чи іншого виду терапії визначається видом пухлини, її гістологічної структурою, локалізацією і стадією бластоматозного процесу.
Так, променева терапія як самостійний метод проводиться при ряді пухлинних локалізацій, переважно в ранніх стадіях хвороби (рак шкіри, рак шийки матки, рак нижньої губи, рак легені, рак стравоходу). Іноді ефект досягається використанням одного методу променевої терапії, іноді ж - поєднанням різних способів променевої дії, наприклад зовнішнього опромінення з додатковим внутрішньопорожнинних введенням радіоактивних препаратів.
У цих випадках використовують термін «поєднана променева терапія», що вказує на комбінування різних променевих агентів. Поєднана променева терапія з оперативним втручанням використовується в трьох варіантах: 1) променева терапія проводиться до операції (передопераційне опромінення); 2) променева терапія слід за операцією (післяопераційне або интраоперационное опромінення); 3) променева терапія здійснюється в перед- і післяопераційному періоді.
Завдання передопераційного опромінення коротко можна сформулювати наступним чином:
1) зменшення пухлини в результаті пошкодження найбільш чутливих, периферичних розташованих клітин і зниження життєздатності залишилися клітин;
2) усунення запальних явищ в пухлини і навколо неї;
3) розвиток сполучної тканини і інкапсуляції окремих комплексів ракових клітин;
4) облітерація дрібних судин, що веде до зниження васкуляризації строми пухлини і тим самим до відомого зменшення небезпеки метастазування.
Цим шляхом іноді досягається переклад пухлин, які перебувають на межі операбільності, в операбільное стан. Передопераційне опромінення може в окремих випадках викликати пошкодження всіх елементів пухлини, і тоді після операції в препараті не вдається знайти пухлинних клітин. Найчастіше спостерігаються часткова загибель пухлинних елементів і явища вираженої дегенерації в масі пухлини. Операція, проведена в період зниженої життєздатності злоякісного новоутворення, робить прогноз більш сприятливим. Найбільш часто передопераційне опромінення використовується при раку молочних залоз, раку матки, меланома, саркомах кісток, деяких пухлинах нирок і т. Д.
Післяопераційне опромінення має на меті доповнити операцію, знешкодити залишені або імплантованого під час операції пухлинні елементи. Послеолераціонное опромінення спрямовано на попередження рецидивів і зменшення метастазування. Воно проводиться при переважній більшості злоякісних пухлин (рак молочної залози, рак матки, рак щитовидної залози, саркоми м'яких тканин і т. Д.).
Нерідко використовується як доопераційна, так і післяопераційна променева терапія. Останнє має місце в основному при більш пізніх стадіях захворювання і переслідує всі перераховані вище цілі.
Подібне комплексне гормонально-променеве лікування часто призводить до ремісії пухлинного процесу і хорошому симптоматическому ефекту - зникнення метастазів в м'яких тканинах, зникнення болю, а іноді і репарації кісткової тканини на місці метастатичних вогнищ. Нарешті, при ряді пухлинних захворювань променева терапія комбінується з хіміотерапією. Прикладом подібного поєднання можуть служити системні захворювання лімфатичного апарату (лімфогранулематоз, ретікулоз і ін.), А також деякі пухлини скелета (саркома Юінга, ретикулосаркома) і семиноми. У подібних випадках потрібне ретельне спостереження за станом крові і постійна гемостимулювальна терапія.
Ефект променевого лікування, крім виду, характеру, гістологічної структури і радиочувствительности пухлини, в значній мірі визначає доза іонізуючого випромінювання. Тому вибір методу опромінення, що обумовлює раціональний розподіл дози в масі пухлинної тканини за умови максимального щадіння оточуючих здорових тканин, є вкрай важливим моментом лікування.
При променевої терапії хворих на злоякісні пухлини застосовуються рентгенових промені, електронний пучок, а також бета- і гамма-випромінювання природних і штучних радіоактивних речовин. Вибір джерела випромінювання і методу опромінення проводиться відповідно до локалізації пухлини, глибиною її залягання і всіх особливостей пухлинного росту.
При поверхнево розташованих пухлинах (рак шкіри, рак губи, рак язика і т. Д.) Використовуються джерела радіації з порівняно невеликою проникаючу здатність, при яких основна маса випромінювання поглинається в поверхневих шарах тканини. При глибоко розташованих новоутвореннях доцільніше використавши установки, що забезпечують необхідну дозу на глибині залягання пухлини (Бетатрон, лінійні прискорювачі, телегамма-установки, рентгенотерапевтіческімі апарати і т. Д.).
При існуючому різноманітті спектру іонізуючого випромінювання все методи променевої терапії в залежності від способу підведення дози можуть бути умовно розділені на три великі групи: методи зовнішнього чрескожного опромінення, методи внутриполостного опромінення і методи внутритканевого (внутрішньопухлинно) опромінення. При кожному із зазначених способів в залежності від конкретних завдань і вимог клініки проводиться вибір променевого агента (рентгенових промені, гаммаізлучающіе, штучні радіоактивні ізотопи, джерела випромінювання високих енергій). Зовнішнє опромінення може здійснюватися за допомогою радіоактивних аплікаторів, телегамма-установок, рентгенотерапевтичних апаратів, бетатронів, циклотронів, лінійних прискорювачів.
При зовнішньому опроміненні використовуються закриті радіоактивні препарати, які не надходять в організм, не беруть участі в обмінних процесах і опромінюють пухлину ззовні, «зовні». Зовнішні методи опромінення схематично можна поділити наступним чином:
Для збільшення дози на глибині при більшості методів зовнішнього опромінення (за винятком контактних і близькофокусна) може бути використано опромінення через решітку і опромінення з рухомих джерел випромінювання (ротаційне, конвергентний опромінення).
Застосування свинцевою решітки дозволяє підвищити майже вдвічі дозу на поверхні і в осередку ураження. Доза на поле як би розпадається внаслідок наявності отворів в решітці, а ділянки тканини, що лежать під захистом свинцю і знаходяться в умовах щадіння, дають можливість хворому перенести значно більшу променеве навантаження. Ротаційне опромінення характеризується безперервним зміщенням джерела випромінювання або хворого під час опромінення. Воно використовується при глибоко розташованих пухлинах і дає можливість значно збільшити дозу на глибині вогнища по відношенню до дозі, що отримується хворим на поверхні тіла.
Ротаційне опромінення має три варіанти: власне ротаційне (обертання до 360 °), маятниково-секторний (обертання 45 °, 90 ° і 180 °), конвергентний - рух джерела випромінювання по складній кривій. Вибір варіанту обертання залежить від топографо-анатомічних особливостей розташування пухлини.
Внутрішньопорожнинне опромінення засноване на введенні джерела випромінювання в природні отвори (порожнину рота, порожнину матки, стравохід, сечовий міхур і т. Д.) Або штучно утворені порожнини (в післяопераційну порожнину після резекції верхньої щелепи, в рану в черевній порожнині після видалення шлунка і т . д.).
Внутрішньопорожнинне опромінення можна поділити на такі варіанти: 1) внутрішньопорожнинна близькофокусна рентгенотерапія; 2) внутрішньопорожнинна гамматерапия (контактна опромінення); 3) внутрішньопорожнинна бетатерапіі (контактна опромінення).
Внутрішньопорожнинне опромінення в самостійному вигляді не забезпечує гомогенного опромінення пухлини достатньою є доза. Тому воно в більшості випадків є додатковим до зовнішнього опромінення (поєднана променева терапія раку сечового міхура, матки, стравоходу і т. Д.) Або хірургічного втручання (комбіноване лікування пухлин носа, гайморової порожнини, верхньої щелепи і т. Д.).
Останнім часом завдяки появі штучних радіоактивних ізотопів широко розробляються методи внутритканевого або внутрішньопухлинно опромінення. Методи ці засновані на введенні радіоактивних препаратів на певний час або назавжди в тканину пухлини. Останнє стало можливо з використанням короткоживучих ізотопів, які через деякий час втрачають свою активність і не є в цьому відношенні небезпечними для організму в цілому.
Для внутритканевого опромінення застосовуються закриті і відкриті ізотопи. При використанні відкритих ізотопів враховуються їх фізико-хімічні властивості і агрегатні стани. Закриті ізотопи використовуються у вигляді радіоносних голок і препаратів здебільшого з радіоактивного кобальту (гамма-випромінювач) або зерен, гранул, стерженьков з радіоактивного золота (бета-випромінювачі).
Своєрідною формою внутрішньопухлинно опромінення є спосіб введення деяких препаратів в організм per os або парентерально з наступним адсорбції їх в певних органах і тканинах.
Дане селективне поглинання препарату базується на органної тропности його. До таких ізотопів відноситься радіоактивний йод (J131), вибірково поглинається тканиною щитовидної залози, і радіоактивний фосфор (Р32), адсорбируемого переважно ретикуло-ендотеліальної і кістковою тканиною. Зазначені властивості покладені в основу використання радіоактивного йоду при раку щитовидної залози і радіоактивного фосфору при хворобах крові. Схематично способи внутритканевого опромінення можуть бути розподілені наступним чином:
1) обколювання гаммаізлучающімі голками;
2) впровадження навічно бетаізлучающіх стерженьков, «зерен», гранул;
3) «прошивання» пухлин радіоактивними нейлоновими нитками з гаммаізлучающімі гранулами;
4) ін'єкційна імплантація колоїдних розчинів радіоактивних речовин;
5) опромінення пухлин за допомогою Органотропність радіоактивних з'єднань або з'єднань, вибірково поглинається даними тканинами при введенні per os або парентеральним шляхом.
При оцінці ролі променевої терапії в онкології необхідно враховувати значення паліативного опромінення, яке приносить значне полегшення багатьом хворим в пізніх стадіях хвороби. Можливість на певні, іноді тривалі, терміни позбавити хворого від явищ компресії важливих органів, дисфагії, різких болів і інших симптомів захворювання вимагає подальшої розробки найбільш раціональних методів опромінення в цих випадках. Широке використання поряд з опроміненням медикаментозної терапії, спрямованої на зняття тих чи інших симптомів супутніх захворювань, дозволяє піддавати променевого лікування і тих хворих, яким до недавнього часу воно було протипоказано.
Це відноситься до хворих на туберкульоз, діабет, хворим з наявністю приєдналася до пухлини інфекції, з вираженими змінами картини крові, віддаленими метастазами і т. Д. Одночасне проведення у даних хворих протитуберкульозного, протидіабетичного, гемостімулірующая, антибактеріального чи гормонального лікування дає повну можливість реалізувати ефект променевої терапії.
З огляду на те що при променевої терапії пухлин в сферу опромінення неминуче потрапляють нормальні органи і тканини, в організмі хворого виникають різні променеві реакції. Виходячи з переважних проявів загального або місцевого характеру, променеві реакції поділяються на місцеві та загальні. Місцеві променеві реакції виникають зазвичай на шкірі і слизових оболонках, безпосередньо піддаються променевому впливу при зовнішньому і внутриполостном опроміненні.
Розрізняють три ступеня реакції шкіри на опромінення. Перша ступінь реакції (еритема) характеризується почервонінням і набряком шкіри відповідно площі опромінення. Супроводжується епіляцією волосся (випаданням) на даній ділянці, сверблячкою і хворобливістю шкіри. Реакція закінчується пігментацією шкіри, що зберігається протягом декількох місяців. Друга ступінь реакції (сухий епідерміт) характеризується більш вираженою еритемою і стійкою пігментацією, що закінчується відшаруванням рогового шару епідермісу.
Третя ступінь реакції (вологий епідерміт) починається у вигляді еритеми і набряклості шкіри, на якій через кілька днів виникають пухирі, наповнені серозним або гнійним вмістом. Бульбашки ці незабаром лопаються, утворюється мокнуча поверхню. Після епітелізації шкіра залишається нерівномірно пігментованою, а в більш пізні терміни в цій галузі визначаються атрофія шкіри і телеангіектазії (нерівномірне стійке розширення дрібних кровоносних судин).
Якщо при проведенні курсу променевої терапії опроміненню піддаються порожнисті органи (порожнину рота, глотки, стравоходу, матки, сечового міхура та ін.), То реакції виникають і з боку слизових оболонок. У цих випадках говорять про епітелію. Епітелію починається з виникнення гіперемії і набряку слизової, на тлі якого виникають ділянки посиленого зроговіння, а потім відторгнення епітеліального шару. Надалі при припиненні опромінення і відповідному лікуванні епітелій зникає.
Загальним для всіх місцевих променевих реакцій є їх успішний результат. Для прискорення течії місцевих променевих реакцій застосовуються різні мазі, емульсії і креми, до складу яких входить емульсія алое, тезановая емульсія, лінол, цігерол, гексерол, масло ягід обліпихи, вітаміни А, Е, високоякісні жири. При реакції з боку слизової прямої кишки і піхви (ректіти, вагініти) зазначені препарати вводять у вигляді мікроклізм і тампонів.
1. Rp. Balsami schostokowsky 20,0
01. Persicorum 80,0
D.S. Зовнішнє для мазевих пов'язок
2. Rp. Emul. Aloae 100,0
D.S. Зовнішнє для мазевих пов'язок
3. Rp. Emul. Thesani 100,0
D.S. Зовнішнє для мазевих пов'язок
4. Rp. Cygeroli 20,0
01. Persicorum 80,0
D.S. Зовнішнє для мазевих пов'язок
5. Rp. Emul. Aloae 100,0
Emul. Syntomicini 10% 30,0 Novocaini 5,0 Thesani 2,0 M. f. ung.
D.S Зовнішнє для мазевих пов'язок
6. Rp. Масло обліпихи 100,0
D.S. Зовнішнє для мазевих пов'язок
7. Rp. Metacili 0,2
Butyri cacao 1,5 M. f. supp.
D.S. За 1-2 свічки 3 рази в день в пряму кишку
8. Rp. Metacili 10,0
Vaselini
Lanolini aa 45,0 M. f. ung.
D.S Зовнішнє для мазевих пов'язок
На відміну від променевих реакцій в результаті опромінення можуть виникнути променеві ушкодження. Останні можуть бути результатом технічної похибки (опромінення без фільтра), багаторазових повторних опромінень (при рецидивуванні пухлини), масивної дози, що викликано необхідністю опромінення рефрактерній пухлини, підвищеною індивідуальною чутливістю хворого і рядом інших причин.
До променевим ушкодженням ставляться індуратівний набряк, променева виразка шкіри, остеонекроз, пневмосклерози, виразкові ректіти і цистити. Променеві ускладнення вимагають тривалого спеціального лікування.
Загальні променеві реакції проявляються при опроміненні порівняно великих поверхонь тіла (голови, грудної порожнини, черевної порожнини). Загальна променева реакція проявляється у вигляді нудоти, блювоти, втрати апетиту, розлади сну, змін з боку картини крові (картина гноблення кровотворення з виникненням лейко-лімфо-тромбоцитопенії).
Загальна променева реакція купірується відповідною дієтою (більше споживання солі і білків), режимом (тривале перебування на повітрі), прийомом уротропіну, вітамінів, аміназину, спленина і т. Д.
Для попередження і зняття явищ гноблення кровотворення рекомендуються дробові переливання крові, введення лейкоцитарної і тромбоцитарної маси, прийом нуклеінокіслого натрію, пентоксил, комплексу вітамінів В. Останнім часом розробляються методи ауто- і гомотрансплантациі кісткового мозку.