Обстеження вагітної жінки або / оженіци починають із загального огляду. Оцінюють зростання, статура і масу тіла жінки, стан шкір-них покривів. Жінки, зростання яких становить 15Q см і менше, відносяться до групи підвищеного ризику з невиношування вагітності. У них може бути виявлено наявність звуження і деформації таза. Жінки, що мають до пологів масу понад 70 кг і зріст понад 170 см, відносяться до групи ризику можли-ного народження великого плоду. Надлишкова маса тіла (ожиріння) може бути визначена різними способами. Найбільш поширений показник Брока: зростання (в см) мінус 100 дорівнює нормальній масі тіла. У жінок з ожирінням частіше спостерігаються ускладнення під час вагітності (пізній гестоз. Переношування вагітності) і під час пологів (слабкість родової діяльно-сті, кровотечі в послідовно і ранній післяпологовий періоди). Під час вагітності може виникати посилена пігментація особи (chloasma gra-vidarum), білої лінії живота, навколососкових гуртків. На шкірі живота, рідше на шкірі стегон і молочних залоз, можна побачити червонувато-фіолетові При частому пульсі породіллі може виникнути необхідність в діфферен-циации серцебиття плода і пульсації черевного відділу аорти матері. При затримці дихання на тлі глибокого вдиху у жінки настає уповільнення пульсу, а частота серцебиття плода не змінюється.
В даний час використовуються об'єктивні методи оцінки серцебиття плода (ЕКГ, ФКГ) і його змін у відповідь на ворушіння і сутички (КТГ), що буде розглянуто в главі 12.
При аускультації живота вагітної або породіллі іноді можна вислу-шать шум судин пуповини, який має частоту серцебиття плода і визначається на обмеженій ділянці (або разом з серцевими тонами, або замість них). Шум судин пуповини можна вислуховувати у 10-15% породіль. У 90% випадків можна виявити «матковий шум», що виникає в звивистих і розширених маткових судинах в другій половині вагітності або в ро-дах. Частота його збігається з частотою пульсу матері. Найчастіше він вислуховуючи-ється в місці розташування плаценти. у першовагітних або білі у повторновагітних рубці вагітності (striae gravidarum).
Велике значення має визначення форми живота. При поздовжніх поло-женіях плода живіт має овоидную форму. При косих або поперечних поло-женіях плода він виявляється розтягнутим в поперечному або косому направле-нии.
Звертають увагу на характер росту волосся на лобку, по білій лінії живота, на нижніх кінцівках. При надмірному зростанні волосся можна думати про гормональні порушення в організмі, пов'язаних з гіперфункцією кори напис-чечніков (адреногенітальний синдром). У таких жінок частіше спостерігаються явища загрози переривання вагітності, аномалії скорочувальної діяль-ності матки під час пологів.
ВИМІР І ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА
Вимірювання живота. Сантиметровою стрічкою вимірюють окружність живота на рівні пупка. При доношеній вагітності вона составляет_20с-95 см. У дружин-щин при наявності великого плода, многоводіягмногоплодія, ожиріння окруж-ність живота перевищує 100 см. Вимірюють висоту стояння дна матки, т. Е. Відстань від верхнього краю лобкового зчленування до дна матки. Величина окружності живота і висота стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності.
Для визначення передбачуваної маси плода найчастіше використовують ін-декс А. В. Рудакова (табл. 6). Для його визначення множать висоту стояння дна матки (в см) на півколо матки (в см), виміряну на рівні пупка. При рухомий передлежачої частини сантиметрова стрічка лягає на нижній її полюс, а інший кінець стрічки - на дно матки. Можна визначити масу плода, множачи величину окружності живота на висоту стояння дна матки. Наприклад, висота стояння дна матки - 36 см. Окружність живота - 94 см. Передбачається-травня маса плода - 94x36 = 3384 р
Передбачувана маса плода (М) може бути обчислена за формулою Джон-са: М (висота стояння дна матки - 11) х155, де 11 - умовний коефіцієнт при масі вагітної жінки до 90 кг, якщо маса жінки більше 90 кг, цей коефіцієнт дорівнює 12 ; 155 - спеціальний індекс.
Пальпація живота. Пальпація живота є основним методом зовніш-ного акушерського дослідження. Пальпацію проводять в положенні жінки на спині на твердій кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені. Лікар знаходиться справа від вагітної жінки або породіллі. Методом пальпації визначають стан черевної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірного жирового шару, стан прямих м'язів живота (їх рас-ходіння, наявність грижі білої лінії), стан післяопераційних рубців (якщо в минулому проводилися операції). При наявності міоми матки визначаються-ють величину і стан міоматозних вузлів.
Для уточнення розташування внутрішньоутробного плода в акушерстві запропонованого-дружини такі поняття: положення ня, позиція, вид, членорасположеніе і передлежання. "
Положення плода (situs) - відношення осі плода до осі матки. Віссю плоду називається лінія, що проходить через потилицю і сідниці. Якщо вісь плода і вісь матки збігаються, положення плоду називається поздовжнім. Якщо вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом і великі частини плода (голівка і сідниці) знаходяться на рівні або вище гребеня клубової кістки, говорять про поперечному покладена плода (situs transversus). Якщо вісь плода пере-Сека вісь матки під гострим кутом і великі частини плода розташовані в одному з крил клубових кісток - про косому положенні плода (situs obliquus).
Позиція плода (positio) - відношення спинки плода до бокових стінок мат-ки. Якщо спинка плода звернена до лівої бокової стінки матки - це перша позщія_пдада (рис. 19, а, б). Якщо спинка звернена до правої бічної стінки ^ 1йаТкйГ ^ це друга позиція плода (рис. 19, в, г). При поперечних і косих положеннях плода позиція визначається по голівці плода: якщо головка знахо-диться зліва - перша позиція, при голів
кёТнаходящейся справа - друга по-зіція (рис. 20 і 21). Поздовжнє положення плода є найбільш благо-приємним для його просування по родовому каналу і зустрічається в 99,5% випадків. Тому його називають фізіологічним, правильним. Попі-річкові та косі положення плода зустрічаються в 0,5% випадків. Вони створюють нездоланну перешкоду для народження плода. Їх називають патології-тичними, неправильними.
Вид плода (visus) - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена до передньої стінки матки - передній від_ (рис. 19, а, в); якщо спинка звернена до задньої стінки матки - задншущц (рис. №, б, г).
Членорасположеніе (habitus) називається відношення кінцівок і голівки плоду до його тулуба. Нормальним членорасположеніе є таке, при якому головка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до грудях, ніжки зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до живота плода.
Передлежання плоду (praesentatio) оцінюють по відношенню однієї з великих частин плода (голівка, тазовий кінець) до площини входу в малий таз. Якщо до площини входу в малий таз обернена голівка, кажуть про головний предлежит-ванні. Якщо над площиною входу в малий таз знаходиться тазовий кінець, то говорять про тазовому передлежанні плода.
Для визначення розташування плода в матці використовують чотири прийоми на-ружной акушерського досл ания по Леопольду-Левицькому. Лікар стоїть справа від вагітної або породіллі обличчям до обличчя жінки.
Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки і частину пло-да, яка знаходиться в дні. Долоні обох рук розташовуються на дні матки, кінці пальців рук спрямовані, один до одного, але не стикаються. Встановивши висоту стояння дна матки по відношенню до мечоподібного відростка або пупка, визначають частину плода, що знаходиться в дні матки. Тазовий кінець визначається як велика, м'якувата і небаллотірующая частина. Головка плоду визначається як велика, щільна і балотується частина (рис. 22, а).
При поперечних і косих положеннях плода дно матки виявляється порожнім, а великі частини плода (голівка, тазовий кінець) визначаються справа або зліва на рівні пупка (при поперечному положенні плода) або в клубових обла-стях (при косому положенні плода).
За допомогою другого прийому Леопольда-Левицького визначають поло-ження, позицію і вид плода. Кисті рук зсуваються з дна матки на бічні поверхні матки (приблизно до рівня пупка). Долонями поверхнями кистей рук виробляють пальпацію бічних відділів матки. Отримавши представле-ня про розташування спинки і дрібних частин плода, роблять висновок про пози-ції плода (рис. 22, б). Якщо дрібні частини плода пальпуються і праворуч і ліворуч, можна подумати про двійні. Спинка плода визначається як гладка, рівна, без виступів поверхню. При спинці, зверненої вкінці (задній вид), дрібні частини пальпуються більш чітко. Встановити вид плода за допомогою цього прийому в ряді випадків буває складно, а іноді й неможливо.
За допомогою третього прийому визначають передлежачої частини і ставлення-ня її до входу в малий таз. Прийом проводять однією правою рукою. При цьому великий палець максимально відводять від інших чотирьох (рис. 22, в). Предле-жащую частина захоплюють між великим і середнім пальцями. Цим прийомом можна визначити симптом балотування голівки. Якщо федлежащей частиною є тазовий кінець плода, симптом балотування відсутня. Третім прийомом до певної міри можна отримати уявлення про величину го-спритні плода.
Четвертим прийомом Леопольда-Левицького визначають характер передлежачої частини і її місце розташування по відношенню до площин малого таза (рис. 22, г). Для виконання даного прийому лікар повертається обличчям до ніг обстежуваної жінки. Кисті рук розташовують латерально від середньої чи-ванні над горизонтальними гілками лобкових кісток. Поступово просуваючи руки між передлежачої частиною і площиною входу в малий таз, визначають характер передлежачої частини (що передлежить) і її місцезнаходження. Головка може бути рухливою, притиснутою до входу в малий таз або фіксованою малим або великим сегментом.
Під сегментом слід розуміти частину голівки плоду, розташованої нижче умовно проведеної через цю головку площині. У тому випадку, коли в плоско-сті входу в малий таз фіксувалася частина головки нижче її максимального при даному вставлянні розміру, кажуть про фіксацію головки малим сегментом. Якщо найбільший діаметр головки і, отже, умовно проведена через нього площину опустилася нижче площини входу в малий таз, вважається, що головка фіксована великим сегментом, так як більший її обсяг знаходиться нижче I площині (рис. 23).
1. Distantia spinarum - відстань між передневерхнімі остюками подвздош-них кісток з двох сторін; цей розмір дорівнює 25-26 см.
2. Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими ділянками грец клубових кісток, цей розмір дорівнює 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - відстань між великими вертелами бедрен-них кісток; ця відстань дорівнює 31-32 см.
У нормально розвиненому тазу різниця між поперечними розмірами велико-го таза становить 3 см. Менша різниця між цими розмірами буде укази-вать на відхилення від нормальної будови таза.
4. Conjugata externa (діаметр Боделока) - відстань між серединою верхненаружного краю симфізу і зчленуванням V поперекового і I крижового хребців (рис. 25). Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см. Цей раз-мер має найбільше практичне значення, тому що по ньому можна судити про розміри істинної кон'югати (прямого розміру площини входу в ма-лий таз).
Верхньо край симфізу визначити легко. Рівень зчленування V поперекового і I крижового хребців визначають орієнтовно: ставлять одну з ніжок тазомера в надкрестцовую ямку, яку можна визначити під виступила-пом остистоговідростка V поперекового хребця шляхом пальпації.
Місце зчленування V поперекового і I крижового хребців можна визна-лити, використовуючи крижовий ромб (ромб Міхаеліса). Крижовий ромб пред-ставлять собою майданчик на задній поверхні крижів (рис. 26, а). У жінок з нормально розвиненим тазом форма його наближається до квадрату, усі сторони якого рівні, а кути приблизно складають 90 °. Зменшення вертикальної або поперечної осі ромба, асиметрія його половин (верхньої і нижньої, правої та лівої) свідчать про аномалії кісткового таза (рис. 26, б). Верхній кут ромба відповідає остистого відростка V поперекового хребця. Бічні кути відповідають задневерхней остямклубових кісток, нижній кут - вір-Хушке крижів (крижово-куприкове зчленування). При вимірі зовнішньої кон'югати ніжку тазомера ставлять в точку, розташовану на 1,5-2 см вище середини лінії, що з'єднує бічні кути ромба Міхаеліса.
Існує ще один вимір великого таза - бічна кон'югату Кернера (conjugata lateralis). Це відстань між верхньої передньої і верхньої задньої остюкамиклубових кісток. У нормі цей розмір дорівнює 14,5-15 см. Його реко-Мендусь вимірювати при кососуженних і асиметричних тазах. У жінки з асиметричним тазом має значення не абсолютна величина бічний кон'-гати, а порівняння їх розмірів з обох сторін (В. С. Груздєв). І. Ф. Жорданія вказував на значення різниці в розмірах від верхньої передньої до верхньої задньої ості клубової кістки протилежної сторони.
Можна виміряти прямий і поперечний розміри площині виходу з мало-го таза (рис. 27). Поперечний розмір площини виходу (відстань між сивий-ліщнимі буграми) вимірюють спеціальним тазомером з перехресними ніжками або сантиметровою стрічкою. У зв'язку з тим що гудзики тазомера або сантиметрова стрічка не можуть бути безпосередньо включені до сідничного горбах, до отриманого розміром слід додати 1,5-2,0 см (на товщину м'яких тканин). Поперечний розмір виходу нормального таза дорівнює 11 см. Прямий розмір площини виходу вимірюють звичайним тазомером між нижнім краєм симфізу і верхівкою куприка; він дорівнює 9,5 см.
Вимірюючи великий таз, можна отримати орієнтоване уявлення про справжню кон'югаті. З величини зовнішньої кон'югати (20-21 см) віднімають 9-10 см, отримують розмір істинної кон'югати (11 см). Однак слід враховувати-вать, що при одних і тих же зовнішніх розмірах таза його ємність може ока-тися різною залежно від товщини кісток. Чим товщі кістки, тим менше ємним виявляється таз, і навпаки. Для отримання уявлення про товщину кісток в акушерстві користуються індексом Соловйова (коло лучезапяст-ного суглоба, виміряна сантиметровою стрічкою). Чим тонше кістки обследуемой жінки, тим менше індекс, і, навпаки, чим товще кістки - тим більше індекс (рис. 28). У жінок з нормальною статурою індекс дорівнює 14,5- 15,0 см. У цьому випадку від величини діагональної кон'югати віднімають 9 см. Якщо окружність зап'ястя дорівнює 15,5 см і більше, то внутрішні розміри і ємність порожнини таза будуть при тих же зовнішніх розмірах менше. У цьому випадку від величини діагональної кон'югати віднімають 10 см. Якщо окружність
Мал. 28. Вимірювання індексу Соловйова
зап'ястя становить 14 см або менше, то ємність таза і його внутрішні розмі-ри виявляться більше.
Для визначення істинної кон'югати в цих випадках слід віднімати від величини зовнішньої кон'югати 8 см.
Про величину істинної кон'югати з достатньою часткою ймовірності можна судити по довжині ромба Міхаеліса - distantia Tridondani (по Трідондані, довжині ромба відповідає істинній кон'югаті). Професор Г. Г. Гентер під-твердив паралелізм між ступенем укорочення істинної кон'югати і раз-мером Трідондані. У нормі довжині ромба дорівнює 11 см, що відповідає величині істинної кон'югати.
АУСКУЛЬТАЦІЯ серцевих ТОНІВ ПЛОДА
Аускультацію серцевих тонів плода виробляють в другій половині бере-менности або під час пологів. Вислуховування серцевих тонів плода виробляють спе-соціальним акушерським стетоскопом, широкий розтруб якого ставлять на живіт вагітної або породіллі (рис. 29). Серцеві тони плода можуть бути почувши-ни починаючи з 18-20-го тижня вагітності. Звучність тонів залежить від усло-вий провідності звуку. Серцеві тони можуть бути глухими у жінок з ожирінням і при великій кількості навколоплідних вод. Місце, де вислуші-ється серцебиття, залежить від положення, позиції, виду і передлежання пло-да. Найвиразніше серцебиття плода вислуховується з боку спинки. Тільки при лицьових передлежання плода серцебиття краще визначається з боку грудки.
При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується зліва (з лівого боку), при другій - праворуч. При головне передлежання серце-биття плоду найбільш чітко прослуховується нижче пупка, при тазових передлежання - вище пупка (рис. 30). У пологах, у міру опускання передлежачої частини і поступового повороту спинки вперед, змінюється місце найкращої чутно-сти серцебиття плода. Якщо головка плода знаходиться в порожнині малого тазу або на тазовому дні, серцебиття плода вислуховується над лобком. При попе-річкових положеннях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче пупка або на його рівні.
При багатоплідній вагітності (двійня) в ряді випадків можна визначити два фокусу найбільшою чутності серцебиття плода, а між ними - зону, де серцебиття плода не вислуховується.