транскрипт
1 Методичні рекомендації з лікування хворих на тяжку форму грипу H1N1 (досвід роботи СПб ГУЗ Клінічної інфекційної лікарні ім. С.П. Боткіна)
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
7 ні артеріального насичення гемоглобіну киснем, артеріального рн, фракційної концентрації кисню (токсичний вплив кисню). Регіонарне перерозтягнення легеневої тканини може здійснюватися двома способами: 1) при періодичному закриття і відкриття пошкоджених альвеол, спадає на видиху; 2) при надмірному перерозтяганні легких в кінці вдиху за рахунок великого дихального об'єму пли високого ПДКВ. Патерни вентиляції, надмірно розтягують альвеоли, викликають або посилюють тканинної набряк і ушкодження. Відповідно до цього потрібно: а) відновити газообмін в «рекрутіруемих альвеолах» за допомогою ПДКВ. щоб не перерозтягуються здорові регіони легких; б) уникнути перерастяжения здорових альвеол під час инспираторной фази, орієнтуючись на тиск плато (максимум 35 мм рт. ст.). Важливо мати на увазі, що навіть при дифузних ураженнях ступінь запального процесу в різних ділянках легень може бути неоднаковою. При проведенні ШВЛ доставляється газ в основному надходить в регіони легких з найкращого розтяжністю і меншим опором воздухопроводящих шляхів (тобто в більш здорові відділи легенів). «Звичайний» дихальний обсяг, таким чином, може розподілятися в найбільш збереженим регіони, приводячи до більшого регіональному обсягом і до потенційного пошкодження легенів за рахунок перерозтягнення його окремих ділянок. Ці обставини є одним з доводів для використання при ГРДС при вірусної пневмонії вентиляції, контрольованої по тиску, оскільки лімітується максимальне розтягнення у всіх вентильованих одиницях до встановленого рівня, незалежно від регіональних змін в легенях. Іншими перевагами вентиляції з управлінням по тиску але порівняно з об'ємною вентиляцією є більш високий середній тиск (за рахунок більш високої початкової швидкості струс потоку і швидкого досягнення заданого тиску), струс потік краще відповідає інспіраторно запитом пацієнта (якщо зберігаються самостійні спроби дихання). У зв'язку з ризиком перерастяжения легеневої тканини при важкому ушкодженні легенів і необхідністю обмеження подається обсягу (тиску) можна вважати допустимим зниження рівня насичення гемоглобіну киснем (Sр02) до 88%, але не нижче. Напруга кисню в крові має підтримуватися не нижче мм рт. ст. щоб мінімізувати ефект легеневої вазоконстрикції і, значення рн в діапазоні 7,1-7,2 досить добре переносяться хворими з гострою дихальною недостатністю. Цей рівень рн корелює зі збільшенням РаС0 2 до 80 мм рт. ст. Тактику респіраторної підтримки, коли допускається розвиток респіраторного ацидозу з метою запобігання надмірного перерозтягнення легень, іноді прийнято називати допустимої гиперкапнией. Однак ця тактика повинна проводитися дуже обережно, особливо у хворих з патологій ЦНС і нестабільною гемодинамікою (при инотропной підтримки або порушеннях ритму). Точна концентрація 0 2, при якій він стає токсичним, невідома, допустимим прийнято вважати рівень FiO 2, 05-06. При важкому ушкодженні легенів в основному використовується примусова вентиляція, наприклад режими CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Цей підхід гарантує виконання більшої частини роботи дихання вентилятором. Використання триггерной вентиляції (наприклад, AssistCMV) і режимів ШВЛ, що підтримують самостійне дихання (SIMV + PS, BIPAP), дозволяє хворому ініціювати додаткові вдихи, що може допомогти в забезпеченні необхідного рівня С0 2 і поліпшити комфорт пацієнта. У тих випадках, коли є критичні значення показників газообміну і механіки дихання, а також спостерігається рассинхронизация роботи апарату з диханням пацієнта, перевагу в респіраторної підтримки повинно бути віддано примусової ШВЛ з седацией і релаксацією хворого. Дихальні м'язи при цьому мають можливість відновитися, оскільки вентилятор забезпечує всі енергетичні витрати по забезпеченню вентиляції. У той же час використання міорелаксантів для поліпшення газообміну не завжди є виправданим. Через зниження тонусу діафрагми додатково можуть порушуватися вентиляційно-перфузійні відносини. Крім того, застосування їх підвищує ризик тромбоемболічних і інфекційних ускладнень. Проведення седації або релаксації може також знадобитися при використанні неприродного дихального патерну (тривалий вдих) або при високому піковому тиску. Якщо пошкодження легень не дуже важке або відзначається позитивна динаміка в стані хворого, використовується допоміжна вентиляція легенів з поступовим зниженням вентиляційної підтримки, щоб пацієнт брав на себе частину роботи по забезпеченню вентиляції. При часткової підтримки, як правило, спостерігається менший піковий тиск і потрібно менше седативних препаратів. 7
10 самостійне дихання, починаючи або з зменшення кількості примусових вдихів, або, навпаки, зі зниження тиску підтримки. Підбір необхідного рівня PSV здійснюється індивідуально. Дуже високий тиск призводить до надто маленькою роботі хворого. З іншого боку, занадто низький рівень підтримки може призвести до швидкої втоми дихальних м'язів. При прийнятті рішення про повний переклад пацієнта на спонтанне дихання (припинення ШВЛ) звертають увагу на механічні та нейром'язові можливості дихальної системи, а також здатність легких до адекватної оксигенації артеріальної крові без підтримки апаратом (Ра0 2 більше 60 мм рт. Ст. При FiO 2 <0,3, Sp0 2 не ниже 95%, частота дыхания менее 25 в мин при величине поддержки давлением не более 8-10 см вод. ст.). Другим критерием успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объем в литрах. Быстрое повышение значения индекса>100 після перекладу на самостійне дихання свідчить про сумнівне успіху. При значенні індексу менше 100 ймовірність вдалого перекладу на спонтанне дихання висока. Перед екстубація корисно ще раз провести санацію трахеобронхіального дерева. Після відключення від респіратора обов'язково слід продовжити подачу зволоженого кисню через лицьову маску зі швидкістю потоку 4-6 л / хв. Після переведення пацієнта на повністю самостійне дихання він потребує ретельного нагляду і моніторингу, принаймні, протягом найближчих 24 год. При цьому спонтанний дихальний обсяг повинен бути не менше 5 мл / кг з частотою дихання менше 25 разів на хвилину. Хворі, яким потрібна вентиляція більш ніж 10 л / хв, забезпечити таку вентиляцію без втоми дихальних м'язів, як правило, не можуть. Остаточне витяг трахеотомічної канюлі слід здійснювати після закінчення не менше доби після припинення ШВЛ. З урахуванням характеру патологічного процесу в легенях пацієнтам з благополучним преморбідним статусом в перші дні хвороби антибактеріальні препарати не показані. При виявленні клінічних та рентгенологічних ознак пневмонії, збереженні або підвищенні температурної реакції, виявленні нейтрофильного зсуву у формулі крові, особливо у пацієнтів з групи ризику, показано проведення курсу антибактеріальної терапії за програмою лікування пневмонії. Рекомендуються препарати з групи захищених амінопеніцилінів (амоксиклав внутрішньовенно по 1,2-1,8 г кожні 8 год) або захищені цефалоспорини (цефаперазон / сульбактам по 1-2 г кожні 8-12 год) в поєднанні з макролідами (азитроміцин 0,5 г або кларитроміцин по 0,5 г перорально) або фторхінолонами (0,5 г двічі на день). При важкій формі пневмонії, що розвивається на тлі ГРДС, нерідко асоційованої з Staphylococcus aureus, показані цефалоспорини III або IV покоління (цефтриаксон по 4 г / сут або цефепім по 4 г / сут внутрішньовенно) в поєднанні з макролідами (сумамед 0,5 г внутрішньовенно) . При недостатньому ефекті показані карбапенеми (меронем по 1,0 г на добу кожні 8 год або імепенем по 1,0 г кожні 6-8 год внутрішньовенно). У випадках розвитку госпітальної (нозокомиальной), в тому числі вентіляторассоціірованной пневмонії, вибір антимікробних препаратів проводять відповідно до мікробним пейзажем конкретного стаціонару (Peudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae spp. Та ін.). У зв'язку з ризиком виникнення микотической (кандидозної) асоціації через 4-5 днів від початку масивної антибактеріальної терапії доцільно використовувати протигрибкові препарати (флюконазол 150 мг / сут, дифлюкан мг / добу). Ускладнені форми хвороби, як правило, розвиваються на тлі імунної недостатності, в тому числі порушеного антителообразования до вірусних та бактеріальних агентам. Тому представляється патогенетично обгрунтованим включення в комплекс лікарських засобів Інтраглобін (0,1-0,4 г / кг внутрішньовенно одноразово) або пентаглобина (по 5 мл / кг протягом З днів) для хворих важкими формами грипу, ускладненими пневмонією. 10