Клінічна картина. Мезиальная оклюзія відноситься до аномалій оклюзії в сагітальній напрямку і характеризується змиканням молярів по III класу Енгл. При змиканні жувальних зубів утворюється мезиальная сходинка. Ікло верхньої щелепи утворює мезіаль-ву сходинку з контактною точкою ікла і першого премоляра. У передньому відділі нижні різці зазвичай перекривають верхні (зворотне різцеве перекриття) або утворюють пряму оклюзію.
Для визначення цієї аномалії запропоновані різні терміни, з яких найбільш поширені "прогения" ( "про" - вперед, "Генус" - підборіддя), "Прогенія-ний прикус", "антеріальний прикус". Однак ці терміни позначають тільки ознаки аномалії, нерідко відсутні навіть при значному ступені її виразності, тому ми вважаємо більш правильним термін "мезиальная оклюзія".
Причини мезиальной оклюзії: вроджена особливість будови кісток лицьового відділу черепа, що передається у спадок, хвороби матері в період вагітності, родова травма, неправильне штучне вигодовування, хвороба дитини в ранньому віці (рахіт), шкідливі звички (смоктання верхньої губи і ін.), Порушення розмірів і функції мови (макроглос-ся), коротка вуздечка мови, аномалії зубів і щелеп.
При гіподентія, обумовленої адентією верхніх зубів, верхня щелепа залишається недорозвиненою, зменшеною в порівнянні з нижньою, що призводить до формування мезиальной оклюзії. Значно рідше зустрічається гіперодентія, обумовлена Сверхкомплектнимі зубами на нижній щелепі. При цьому нижня щелепа збільшується, що також сприяє формуванню аномалії. Порушення пропорційності розміру зубів супроводжується порушенням розміру щелеп. Так, при микродентия верхніх зубів спостерігається, як правило, зменшення верхньої щелепи, а при макродентії нижніх зубів збільшення нижньої щелепи. У таких випадках формується також мезиальная оклюзія.
Значне порушення термінів і послідовності прорізування зубів призводить до невідповідності розмірів щелеп: при множинної ретенції верхніх зубів відзначається зменшення верхньої щелепи, через раннього прорізування зубів на нижній щелепі (особливо друге і третє молярів) збільшується її розмір, що сприяє формуванню мезиальной оклюзії.
Порушення стіраємості горбків молочних іклів в початковому періоді зміни зубів, каріозне руйнування молочних молярів призводять до зміщення нижньої щелепи вперед, а також до аномалії положення різців - ретрузії верхніх різців, протрузії нижніх, поєднанню цих аномалій. Мезиальная зміщення бічних зубів нижньої щелепи внаслідок втрати молочних молярів, поворот по осі бічних різців також є причинами мезиальной оклюзії.
Порушення розміру і положення щелеп, які зумовлюють виникнення мезиальной оклюзії: верхня микрогнатия і ретрогнатия, верхня мікро- і ретрогнатия при нормальному розмірі і положенні нижньої щелепи, нижня мак-рогнатія, прогнатия і макро- і прогнатия при нормальному розмірі і положенні верхньої щелепи, поєднання цих аномалій.
Перераховані вище аномалії можуть поєднуватися між собою, а також з "звичним" зміщенням нижньої щелепи вперед. В останньому випадку пацієнт може самостійно або за допомогою лікаря змістити нижню щелепу назад. На томограмах СНЩС, виконаних при зімкнутих зубах, відзначається збільшення суглобової щілини в задньому і верхньому відділах, а головка нижньої щелепи може перебувати на вершині суглобового горбка.
Мезиальная оклюзія спостерігається в різні вікові періоди. Якщо у новонародженого пряме співвідношення альвеолярних відростків щелеп або альвеолярний відросток нижньої щелепи виступає вперед по відношенню до альвеолярного відростка верхньої щелепи, то можна припустити ймовірність формування мезиальной оклюзії при прорізуванні зубів у такої дитини; при цьому потрібно диспансерне спостереження у лікаря-ортодонта.
При огляді особи пацієнтів з мезиальной окклюзией визначають характерні для цієї аномалії лицьові ознаки: типове "сердитий" вираз обличчя, при якому нижня губа і підборіддя кілька виступають вперед.
Однак у таких пацієнтів рідко зустрічається "увігнутий" профіль (приблизно у 5%).
При огляді рота відзначається мезиальная оклюзія молярів і іклів. У передньому відділі можливі пряме змикання різців, зворотне різцеве перекриття з наявністю зворотного різцевій оклюзії або різцевій дізокклюзіі. При мезиальной оклюзії можуть бути морфологічні зміни на зубоальвеолярное або гнатіческом рівнях, що дозволяє діагностувати зубоальвеолярное і гнати-чний форму цієї аномалії. При зубоальвеолярної формі пацієнт може змістити нижню щелепу назад до правильного змикання бокових зубів, при гнатіческой формі таке зміщення неможливо. Виділити зубоальвеолярное або тільки гнатіческую форму вдається досить рідко, так як в обох випадках спостерігається поєднання аномалії зубів і щелеп.
Діагностика залежить від ступеня вираженості порушень ЧЛО. При першого ступеня змикання перших постійних молярів і іклів по III класу Енгл не перевищує величину у2 горбка першого постійного моляра, сагиттальная щілину відсутня, глибина зворотного резцового перекриття мінімальна, помірна або глибока. При другого ступеня змикання іклів і перших постійних молярів по III класу Енгл дорівнює величині одного горбка перших постійних молярів, сагиттальная щілину між різцями не перевищує 3 мм; відзначається ретрузія різців нижньої щелепи. При третього ступеня співвідношення іклів і перших постійних молярів по III класу Енгл становить від / 2 коронки першого постійного моляра і більш, сагиттальная щілину між різцями верхньої і нижньої щелеп від 3 мм і більше при протрузії різців верхньої щелепи.
Діагностика. Ступінь вираженості мезиальной оклюзії можна встановити за допомогою телерентгенографіческого дослідження. На ТРГ голови в бічній проекції слід визначити довжину тіла верхньої і нижньої щелеп, їх положення по відношенню до переднього відділу основи черепа, взаєморозташування апікальних базисів щелеп, основний напрямок росту щелепних кісток. Для цього використовують методи Шварца, Бьyoрка, Ді Паоло і ін.
При зубоальвеолярної протрузии на рівні апікальних базисів (прогнатіческій тип профілю особи) при незначному збільшенні розміру тел щелеп і виступаючих губ по відношенню до естетичної площини, як правило, потрібне видалення окремих зубів для корекції оклюзії.
Лікування. Планування і успіх лікування мезиальной оклюзії залежать від тенденції зростання зубоч-люстной системи. При вертикальному типі росту прогноз сприятливий, а при горизонтальному - несприятливий. При виступанія апикального базису нижньої щелепи без збільшення її тіла можливе видалення окремих зубів на нижній щелепі. При нижньої про-гнати, а також при збільшенні розміру апікального базису і тіла нижньої щелепи часто потрібна хірургічна корекція або видалення окремих зубів на нижній щелепі.
При зворотному глибокому різцьовим перекритті, звичному зміщенні нижньої щелепи вперед і відсутності сагітальної щілини між різцями можна застосовувати апарат Брюкль: пластинку на нижню щелепу з опорними кламерами, вестибулярної дугою і похилою площиною в передньому відділі. При змиканні зубів ріжучі краї різців верхньої щелепи мають у своєму розпорядженні на похилій площині на 0,5- 1 мм нижче її вершини. Поступово різці відхиляються вестибулярно, ковзаючи по похилій площині. Висоту похилій площині один раз в 3-5 днів зменшують до тих пір, поки не досягається змикання бокових зубів. При цьому піднебінна поверхня різців верхньої щелепи стикається з вестибулярної поверхнею нижніх, тобто формуються правильні фиссур-но-горбкові контакти. Апарат Брюкль можна застосовувати у всіх вікових періодах, за винятком періоду підготовки до зміни зубів, так як в цьому віці відхилення молочних різців вести-булярно може привести до піднебінних відхилення зачатків постійних різців, які знаходяться позаду коренів молочних зубів.
Для лікування мезиальной оклюзії у пацієнтів з першим ступенем вираженості аномалії в період зміни зубів і після нього рекомендується застосовувати знімні механічно діючі ортодонтіче-ські апарати. При наявності зворотного резцового перекриття потрібно роз'єднання зубних рядів, яке в передньому ділянці повинно бути мінімальним, не більше 0,5 мм, так як при більшому роз'єднанні зубних рядів мову, проникаючи в щілину, провокує виникнення дізокклюзіі. У міру усунення зворотного перекриття оклюзійні накладки зменшують - до досягнення Фіссурний-бугоркових контактів між зубами-антагоністами.
При мезиальной оклюзії, обумовленої затримкою росту верхньої щелепи в передньому ділянці, доцільно використовувати позиціонери, виготовлені з м'якого еластичного полімеру "Біопласт".
У випадках звичного зміщення нижньої щелепи вперед рекомендується усунути його причину. Для цього застосовують профілактичні апарати (двучелюстних), що зміщують нижню щелепу назад. Виготовлення таких апаратів проводиться з визначенням конструктивного прикусу: максимальне зміщення нижньої щелепи назад і мінімальне роз'єднання передніх зубів. Для посилення дії цих апаратів і утримання нижньої щелепи в задньому положенні застосовується ортодонтическая головний шапочка з пращевидной підборіддя пов'язкою і позаротової гумовою тягою.
В період формування прикусу молочних зубів рекомендуються масаж області альвеолярного відростка верхньої щелепи при його недорозвиненості (напрямок рухів назовні) і нижньої щелепи при його надмірному розвитку (напрямок рухів всередину), а також використання спеціальних пустушок і сосок при штучному вигодовуванні. Необхідно стежити за тим, щоб соска і пляшечка не тиснули на верхню щелепу і по можливості перешкоджали сильному висунення нижньої щелепи. У цьому періоді, як правило, застосовують механічно діючі апарати: пластинки з протріть-гірующімі пружинами під передні зуби верхньої щелепи; пластинки з секторальних розпилом і гвинтом для подовження верхнього зубного ряду і ін.
У період зміни бічних зубів рекомендується використовувати активатори таких конструкцій, як моноблок Андрезена-Гойпля, апарат Вундерера, відкритий активатор Кламмта, бюгельний активатор Френкеля, апарат Персіна. У період зміни зубів лікування спрямоване на створення оптимальних умов для росту верхньої щелепи і стримування зростання нижньої. Для цього в конструкції механічно діючих апаратів вводять вестибулярні пелоти. У періоди активного росту щелеп, що збігаються з прорізуванням окремих груп постійних зубів, найкращі результати досягаються за допомогою регулятора функцій Френкеля типу III, при використанні якого не потрібні ретен-ційних апарати.
Для зменшення розміру нижнього зубного ряду і його скорочення у пацієнтів з другим ступенем вираженості мезиальной оклюзії застосовують метод Хотц, послідовно видаляючи молочні, а потім постійні зуби. У зв'язку з тим що в постійному прикусі активного зростання щелеп не відбувається, слід застосовувати механічно діючі апарати для подовження верхнього зубного ряду, одночасно скорочуючи нижній шляхом видалення окремих зубів (частіше перших премолярів). У цей віковий період використовують незнімні ортодонтичні конструкції в поєднанні з позаротової гумовою тягою. Ретенційний період при цьому більш тривалий (10-14 міс), і диспансерне спостереження за такими пацієнтами проводять до прорізування всіх зубів на верхній і нижній щелепах, включаючи 818 для лікування мезиальной оклюзії.
У періоді прикусу постійних зубів для усунення мезиальной оклюзії першого та другого ступеня рекомендується застосовувати незнімну ортодонтичну техніку. Лікування слід направляти на подовження, а при необхідності на розширення верхнього зубного ряду і скорочення нижнього, досягнення правильного резцового перекриття і множинних Фіссурний-бугоркових контактів. Можливе застосування як стандартної еджуайз-техніки, так і техніки прямої дуги, що найбільш переважно.
При лікуванні пацієнтів технікою прямої дуги необхідно дотримуватися всі основні правила та етапи лікування (приклеювання брекетів, установка і фіксація кілець на опорні зуби, послідовна зміна дуг і ін.). При першого ступеня вираженості мезиальной оклюзії подовження верхнього зубного ряду відбувається за рахунок нормалізації становища зубів в трьох напрямках, що, як правило, досягається без застосування додаткових елементів, лише за допомогою послідовної зміни дуг. Скорочення розмірів нижнього зубного ряду у таких пацієнтів можливо також шляхом нормалізації становища зубів в трьох напрямках і усунення проміжків між зубами, якщо вони спостерігалися на початку лікування або з'явилися в процесі його. Для усунення цих проміжків на етапі застосування квадратних або прямокутних дуг рекомендується використовувати еластичні ланцюжка і міжщелепну гумову тягу від 3 | 3 до 6 | 6. Зменшення глибини різцевого перекриття після нормалізації співвідношення різців по са-гітталі досягають за допомогою ре-версійність дуги на верхній зубний ряд для зубоальвеолярного подовження в області фронтальних зубів.
При другого ступеня вираженості мезиальной оклюзії, як правило, проводять видалення окремих зубів на нижній щелепі. Однак подовження верхнього зубного ряду за рахунок нормалізації становища зубів у таких пацієнтів недостатньо і потрібно мезиальная переміщення не тільки фронтальних, але і бічних зубів. Для цього на етапі застосування квадратних (прямокутних) дуг слід використовувати розкривають пружини або зробити додаткові петлі на сталевих квадратних дугах. Це дозволяє послідовно перемістити всі зуби верхньої щелепи в мезиальном напрямку. Хороші результати дає використання додаткових дуг. У всіх випадках не можна забувати про міжщелепний тязі від верхніх молярів до нижніх іклами.
Для зменшення нижнього зубного ряду після видалення окремих зубів зазвичай використовують еластичні ланцюжка, проте більший ефект в цих випадках дає застосування закривають пружин, так як вони забезпечують більш тривалу і постійну силу. Для запобігання мезиального зміщення опорних зубів нижньої щелепи застосовують спеціальні стопори на дугах або згинають петлі, якщо використовують сталеві дуги. Можна додатково застосовувати і розкривають пружини перед переміщуються дистально зубами, попередньо стабілізувавши фронтальні зуби лигатурой.
Якщо хворий відмовляється від хірургічного лікування, треба обмежитися нормалізацією положення зубів для можливого досягнення косметичного ефекту.
У постійному прикусі ортодон-тическое лікування таких пацієнтів, навіть при поєднанні з видаленням окремих зубів, не дозволяє досягти хороших стійких результатів; таким пацієнтам слід рекомендувати хірургічну корекцію. При визначенні обсягу ортодонтичного лікування враховують клінічні та телерентгенологіческіе критерії.
Успіх лікування і його прогноз залежать також від типу росту лицьового відділу черепа. У період статевого дозрівання відбуваються в більшій мірі подовження тіла нижньої щелепи, зменшення вертикальної різцевій дізокклюзіі, збільшується ступінь угнутості профілю особи. Прогноз лікування сприятливий.
У дітей з мезиальной окклюзией зубних рядів в поєднанні зі зворотним різцевій дізокклюзіей при горизонтальному типі росту відзначаються подальше подовження тіла нижньої щелепи і збільшення глибини зворотного резцового перекриття (в пубертатний період). У цей період збільшується ступінь угнутості профілю особи. Прогноз лікування несприятливий, показана хірургічна корекція нижньої щелепи. Що слід чекати в пубертатний період у дітей з вертикальним типом росту при наявності мезиальной оклюзії в поєднанні з вертикальною різцевій дізокклюзіей? В пубертатному періоді подовжується тіло нижньої щелепи, посилюється вертикальна резцовая дізокклюзія, збільшується довжина нижньої третини особи, отже, змінюється профіль обличчя. Прогноз лікування несприятливий. У дітей з мезиальной окклюзией в поєднанні зі зворотним різцевій дізокклюзіей при вертикальному типі росту лицьового відділу черепа в пубертатний період відзначаються збільшення ротації нижньої щелепи назад і збільшення її тіла. Спостерігається подальше поліпшення зворотного резцового перекриття, зменшується ступінь угнутості профілю особи. Прогноз лікування у цих пацієнтів сприятливий.
Стоматологія