Миготлива аритмія (пароксизмальна та постійна форми) - клінічна картина (симптоми),

Найчастішою тахиаритмией, зустрічається в клінічній практиці, є миготлива аритмія. Миготлива аритмія зустрічається в клінічній практиці в 10-20 разів частіше, ніж всі інші надшлуночкові і шлуночкові тахіаритмії разом узяті. Миготлива аритмія включає тріпотіння і мерехтіння передсердь (мерехтіння передсердь нерідко називають фібриляцією передсердь). Основною ознакою мерехтіння передсердь є відсутність зубців Р, наявність хвиль мерехтіння і абсолютна нерегулярність ритму шлуночків (рис. 35Г; 36А; 37А; 39Г; 45-49; 50; 51). Основною ознакою тріпотіння передсердь є відсутність зубців Р і реєстрація між комплексами QRS «пилкоподібної» кривої (рис. 1-6; 35 Д; 47 Б).
До основних варіантів клінічного перебігу миготливої ​​аритмії відносять пароксизмальную і постійну форми миготливої ​​аритмії. Експерти Американської асоціації серця, Американської колегії кардіологів та Європейського товариства кардіологів (ЕОК) запропонували вважати пароксизмальної миготливої ​​аритмії випадки, коли аритмія припиняється самостійно. Якщо синусовий ритм відновлюється за допомогою лікувальних заходів (медикаментозна або електрична кардіоверсія) - такий варіант запропоновано називати стійкою миготливої ​​аритмії. а постійної миготливої ​​аритмії вважають випадки, коли синусовий ритм відновити не вдається (або такі спроби не робилися). На практиці (принаймні в Росії) частіше використовують поділ миготливої ​​аритмії на пароксизмальну і постійну форми. При цьому відмінності між пароксизмальної і постійної формами - тільки за тривалістю аритмії, незалежно від ефективності лікувальних заходів. Постійної вважають аритмію тривалістю більше 1 тижня.

Миготлива аритмія (пароксизмальна та постійна форми) - клінічна картина (симптоми),

Мал. 51. Миготлива аритмія:
вгорі: ЕКГ під час синусового ритму (ознаки гіпертрофії передсердь, гіпертрофія лівого шлуночка, вторинні зміни міокарда); внизу: зліва - мерехтіння передсердь; праворуч - тріпотіння передсердь з проведенням 2: 1

Пароксизмальна миготлива аритмія

В останні роки лікування миготливої ​​аритмії кілька ускладнилося. Якщо від початку нападу пройшло більше 2 діб, відновлення нормального ритму може бути небезпечним - підвищений ризик так званих нормалізаційне тромбоемболій (найчастіше в судини мозку з розвитком інсульту). При неревматической миготливої ​​аритмії ризик нормалізаційне тромбоемболій становить від 1 до 5% (в середньому близько 2%). Тому, якщо миготлива аритмія триває більше 2 діб, треба припинити спроби відновлення ритму і призначити хворому непрямі антикоагулянти (варфарин або фенилин) на 3 тижні, в дозах, що підтримують МНО в межах від 2 до 3 (протромбіновий індекс - близько 50%). Через 3 тижні можна зробити спробу відновлення синусового ритму за допомогою медикаментозної або електричної кардіоверсії. Після кардіоверсії хворий повинен приймати антикоагулянти ще протягом 1 міс. Таким чином, спроби відновлення синусового ритму можна робити протягом перших 2 діб миготливої ​​аритмії або через 3 тижні прийому антикоагулянтів.
При тахисистолической формі (коли ЧСС перевищує 100-120 уд / хв) спочатку слід зменшити ЧСС за допомогою препаратів, що блокують проведення в АВ-вузлі (перевести в нормосістоліческую форму). Для уражень ЧСС найбільш ефективним препаратом є верапаміл (финоптин). Залежно від ситуації верапаміл вводять в / в - 10 мг або призначають всередину - 80-120 мг. Крім верапамілу для уражень ЧСС можна використовувати обзидан - 5 мг в / в або 80-120 мг всередину, дігоксин - 0,5-1,0 мг в / в, аміодарон - 150-450 мг в / в, соталол - 20 мг в / в або 160 мг всередину, сульфат магнію - 2,5 г в / в. При наявності серцевої недостатності призначення верапамілу і β-блокаторів протипоказано, препаратами вибору є аміодарон і дігоксин.

У деяких випадках після введення цих препаратів відбувається не тільки зменшення частоти серцевих скорочень, але і відновлення синусового ритму (особливо після введення кордарона). Якщо напад миготливої ​​аритмії не припинився, після уражень ЧСС вирішують питання про доцільність відновлення синусового ритму.
Для відновлення синусового ритму найбільш ефективні:
♦ аміодарон - 300-450 мг в / в (можна використовувати одноразовий прийом кордарона всередину в дозі 30 мг / кг, тобто 12 таблеток по 200 мг для людини вагою 75 кг);
♦ пропафенон - 70 мг в / в або 600 мг всередину;
♦ соталол - 20 мг в / в або 160 мг всередину;
♦ новокаїнамід - 1 г в / в або 2 г всередину (далі - по 0,5 г через 1 год - до 4-6 г);
♦ хінідин - 0,4 г всередину, далі по 0,2 г через 1 год до купірування (максимальна доза - близько 1,6 г);
♦ дизопірамід - 150 мг в / в або 300-450 мг всередину;

В даний час у зв'язку з високою ефективністю, добре переноситься і зручністю прийому все більшої популярності набуває відновлення синусового ритму при фібриляції передсердь за допомогою прийому внутрішньо одноразової дози аміодарону або пропафенона. Середній час відновлення синусового ритму після прийому амйодарона становить 6 год, пропафенона - 2 ч. При нормосістоліческую формі відразу використовують препарати для відновлення синусового ритму. Якщо хінідин, новокаїнамід, дизопірамід або інші препарати класу I призначати при тахисистолической формі, без попереднього введення препаратів, що блокують АВ-проведення, можливий перехід мерехтіння в тріпотіння передсердь і різке прискорення ЧСС - до 250 в хвилину і більше.

При тріпотіння передсердь крім медикаментозного лікування можна використовувати черезстравохідну стимуляцію лівого передсердя з частотою, що перевищує частоту тріпотіння, - зазвичай близько 350 імпульсів в хвилину, тривалістю 15-30 с. Крім того, при тріпотіння передсердь дуже ефективно проведення електричної кардіоверсії розрядом потужністю 25-75 Дж після в / в введення реланиума.

При лікуванні пароксизмальної миготливої ​​аритмії у хворих з синдромом WPW протипоказано призначення верапамілу і серцевих глікозидів. Під впливом цих препаратів у частини хворих з синдромом WPW відбувається різке прискорення ЧСС, що супроводжується вираженими порушеннями гемодинаміки, відомі випадки виникнення фібриляції шлуночків. Тому для купірування миготливої ​​аритмії у хворих з синдромом WPW застосовують аміодарон або новокаїнамід. У сумнівних випадках (при відсутності впевненості в наявності синдрому WPW) найнадійніше використовувати аміодарон, так як він однаково ефективний при всіх надшлуночкових тахиаритмиях.

Постійна форма миготливої ​​аритмії

Мерехтіння передсердь є найчастішою стійкою аритмією. У 60-80% хворих з постійною формою миготливої ​​аритмії основним захворюванням є артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця або мітральний порок серця. У 10- 15% хворих з постійною формою миготливої ​​аритмії виявляють тиреотоксикоз, легеневе серце, дефект міжпередсердної перегородки, кардіоміопатії, алкогольне ураження серця. У 5-30% хворих не вдається виявити будь-якого захворювання серця або екстракардіальні захворювання, яке могло б бути причиною миготливої ​​аритмії, - в таких випадках аритмію називають ідіопатичною або «ізольованою». Слід зазначити, що виявити причинно-наслідковий зв'язок між основним захворюванням і миготливою аритмією вдається далеко не завжди. У багатьох випадках це, ймовірно, просто поєднання двох захворювань. Наприклад, встановлено, що ІХС є причиною миготливої ​​аритмії приблизно у 5% хворих. У Росії існує колосальна гіпердіагностика ІХС у хворих з миготливою аритмією. Для постановки діагнозу ІХС завжди необхідно продемонструвати наявність ішемії міокарда. І не тільки ішемії, але і доказів того, що ішемія викликана поразкою коронарних артерій.

Миготлива аритмія сама по собі, як правило, не становить безпосередньої небезпеки для життя. Однак миготлива аритмія викликає неприємні відчуття в грудній клітці, порушення гемодинаміки і підвищує ризик виникнення тромбоемболій, перш за все в судинах мозку. Деякі з цих ускладнень можуть становити небезпеку для життя. Миготлива аритмія викликає виражені порушення гемодинаміки - зменшення ударного об'єму і серцевого викиду приблизно на 25%. У хворих з органічним ураженням серця, особливо з мітральнимстенозом або вираженою гіпертрофією міокарда, виникнення миготливої ​​аритмії може привести до появи або посилення ознак недостатності кровообігу. Одним з найбільш серйозних ускладнень, пов'язаних з миготливою аритмією, є тромбоемболії. Частота виникнення тромбоемболій при неревматичних мерехтінні передсердь становить близько 5% в рік. Для зниження ризику тромбоемболій призначають антикоагулянти непрямої дії (варфарин, фенилин). Менш ефективним є застосування аспірину.
Основним показанням для відновлення синусового ритму при постійній формі миготливої ​​аритмії є «бажання хворого і згода лікаря». Формально показаннями для відновлення ритму є серцева недостатність і / або тромбоемболії. Однак на практиці ці стани нерідко розглядають швидше як протипоказання, мотивуючи це тим, що при серцевій недостатності, як правило, є збільшення розмірів серця, а це (особливо збільшення лівого передсердя) є ознакою підвищеної ймовірності рецидивування миготливої ​​аритмії, незважаючи на прийом антиаритмічних препаратів. Наявність тромбоемболії в анамнезі є фактором ризику виникнення тромбоемболії і при відновленні синусового ритму - виходить, що лікар свідомо йде на можливу провокацію епізоду тромбоемболії.

Для відновлення синусового ритму використовують антиаритмічні препарати або електроімпульсну терапію. Антикоагулянти призначають при тривалості миготливої ​​аритмії більше 2 діб (особливо високий ризик тромбоемболій при мітральному пороці серця, гіпертрофічній кардіоміопатії, недостатності кровообігу і тромбоемболіях в анамнезі). Антикоагулянти призначають протягом 3 тижнів до спроби кардіоверсії і протягом 3-4 тижнів після відновлення синусового ритму.
Без призначення антиаритмічних препаратів після кардіоверсії синусовий ритм зберігається протягом 1 року у 15 50% хворих. Застосування антиаритмічнихпрепаратів підвищує ймовірність збереження синусового ритму. Найбільш ефективним є застосування аміодарону - навіть при рефрактерності до інших антиаритмічних препаратів синусовий ритм зберігається у 30-85% хворих. Кордарон нерідко ефективний і при вираженому збільшенні лівого передсердя. Крім кордарона для попередження повторного виникнення миготливої ​​аритмії ефективне застосування соталолу, пропафенона, Етацизину і аллапініна, дещо менш ефективні хінідин і дизопірамід. Слід зазначити, що в разі рецидиву миготливої ​​аритмії на тлі прийому пропафенона, Етацизину, аллапініна, хінідину або дизопіраміду (препаратів класу 1а і 1с) у хворих з тахисистолической формою можливо ще більше прискорення ЧСС - тому ці препарати необхідно приймати в поєднанні з препаратами, що блокують проведення по АВ-вузлу: верапамилом, β-блокаторами, дигоксином. При відсутності ефекту від монотерапії, при повторному відновленні синусового ритму призначають комбінації антиаритмічнихпрепаратів. Найбільш ефективні комбінації аміодарону з препаратами класу 1с. Слід зазначити, що на тлі прийому антиаритмічних препаратів класу I при миготливої ​​аритмії у хворих з органічним ураженням серця відзначено збільшення смертності, наприклад, при лікуванні хінідином - приблизно в 3 рази (а при супутньої серцевої недостатності - в 5 разів!). Тому у хворих з органічним ураженням серця доцільно призначення аміодарону.

При збереженні постійної форми миготливої ​​аритмії хворим з тахисистолией для уражень ЧСС призначають дігоксин, верапаміл або Р-блокатори. При рідко зустрічається брадисистолической варіанті миготливої ​​аритмії може бути ефективним призначення еуфіліну (теопек, теотард).
Нещодавно проведені дослідження показали, що дві стратегії: прагнення до збереження синусового ритму або нормалізація ЧСС при збереженні миготливої ​​аритмії на тлі прийому непрямих антикоагулянтів, забезпечують приблизно однакові якість і тривалість життя.