Найчастішою тахиаритмией, зустрічається в клінічній практиці, є миготлива аритмія. Миготлива аритмія зустрічається в клінічній практиці в 10-20 разів частіше, ніж всі інші надшлуночкові і шлуночкові тахіаритмії разом узяті. Миготлива аритмія включає тріпотіння і мерехтіння передсердь (мерехтіння передсердь нерідко називають фібриляцією передсердь). Основною ознакою мерехтіння передсердь є відсутність зубців Р, наявність хвиль мерехтіння і абсолютна нерегулярність ритму шлуночків (рис. 35Г; 36А; 37А; 39Г; 45-49; 50; 51). Основною ознакою тріпотіння передсердь є відсутність зубців Р і реєстрація між комплексами QRS «пилкоподібної» кривої (рис. 1-6; 35 Д; 47 Б).
До основних варіантів клінічного перебігу миготливої аритмії відносять пароксизмальную і постійну форми миготливої аритмії. Експерти Американської асоціації серця, Американської колегії кардіологів та Європейського товариства кардіологів (ЕОК) запропонували вважати пароксизмальної миготливої аритмії випадки, коли аритмія припиняється самостійно. Якщо синусовий ритм відновлюється за допомогою лікувальних заходів (медикаментозна або електрична кардіоверсія) - такий варіант запропоновано називати стійкою миготливої аритмії. а постійної миготливої аритмії вважають випадки, коли синусовий ритм відновити не вдається (або такі спроби не робилися). На практиці (принаймні в Росії) частіше використовують поділ миготливої аритмії на пароксизмальну і постійну форми. При цьому відмінності між пароксизмальної і постійної формами - тільки за тривалістю аритмії, незалежно від ефективності лікувальних заходів. Постійної вважають аритмію тривалістю більше 1 тижня.
Мал. 51. Миготлива аритмія:
вгорі: ЕКГ під час синусового ритму (ознаки гіпертрофії передсердь, гіпертрофія лівого шлуночка, вторинні зміни міокарда); внизу: зліва - мерехтіння передсердь; праворуч - тріпотіння передсердь з проведенням 2: 1
Пароксизмальна миготлива аритмія
В останні роки лікування миготливої аритмії кілька ускладнилося. Якщо від початку нападу пройшло більше 2 діб, відновлення нормального ритму може бути небезпечним - підвищений ризик так званих нормалізаційне тромбоемболій (найчастіше в судини мозку з розвитком інсульту). При неревматической миготливої аритмії ризик нормалізаційне тромбоемболій становить від 1 до 5% (в середньому близько 2%). Тому, якщо миготлива аритмія триває більше 2 діб, треба припинити спроби відновлення ритму і призначити хворому непрямі антикоагулянти (варфарин або фенилин) на 3 тижні, в дозах, що підтримують МНО в межах від 2 до 3 (протромбіновий індекс - близько 50%). Через 3 тижні можна зробити спробу відновлення синусового ритму за допомогою медикаментозної або електричної кардіоверсії. Після кардіоверсії хворий повинен приймати антикоагулянти ще протягом 1 міс. Таким чином, спроби відновлення синусового ритму можна робити протягом перших 2 діб миготливої аритмії або через 3 тижні прийому антикоагулянтів.
При тахисистолической формі (коли ЧСС перевищує 100-120 уд / хв) спочатку слід зменшити ЧСС за допомогою препаратів, що блокують проведення в АВ-вузлі (перевести в нормосістоліческую форму). Для уражень ЧСС найбільш ефективним препаратом є верапаміл (финоптин). Залежно від ситуації верапаміл вводять в / в - 10 мг або призначають всередину - 80-120 мг. Крім верапамілу для уражень ЧСС можна використовувати обзидан - 5 мг в / в або 80-120 мг всередину, дігоксин - 0,5-1,0 мг в / в, аміодарон - 150-450 мг в / в, соталол - 20 мг в / в або 160 мг всередину, сульфат магнію - 2,5 г в / в. При наявності серцевої недостатності призначення верапамілу і β-блокаторів протипоказано, препаратами вибору є аміодарон і дігоксин.
У деяких випадках після введення цих препаратів відбувається не тільки зменшення частоти серцевих скорочень, але і відновлення синусового ритму (особливо після введення кордарона). Якщо напад миготливої аритмії не припинився, після уражень ЧСС вирішують питання про доцільність відновлення синусового ритму.
Для відновлення синусового ритму найбільш ефективні:
♦ аміодарон - 300-450 мг в / в (можна використовувати одноразовий прийом кордарона всередину в дозі 30 мг / кг, тобто 12 таблеток по 200 мг для людини вагою 75 кг);
♦ пропафенон - 70 мг в / в або 600 мг всередину;
♦ соталол - 20 мг в / в або 160 мг всередину;
♦ новокаїнамід - 1 г в / в або 2 г всередину (далі - по 0,5 г через 1 год - до 4-6 г);
♦ хінідин - 0,4 г всередину, далі по 0,2 г через 1 год до купірування (максимальна доза - близько 1,6 г);
♦ дизопірамід - 150 мг в / в або 300-450 мг всередину;
В даний час у зв'язку з високою ефективністю, добре переноситься і зручністю прийому все більшої популярності набуває відновлення синусового ритму при фібриляції передсердь за допомогою прийому внутрішньо одноразової дози аміодарону або пропафенона. Середній час відновлення синусового ритму після прийому амйодарона становить 6 год, пропафенона - 2 ч. При нормосістоліческую формі відразу використовують препарати для відновлення синусового ритму. Якщо хінідин, новокаїнамід, дизопірамід або інші препарати класу I призначати при тахисистолической формі, без попереднього введення препаратів, що блокують АВ-проведення, можливий перехід мерехтіння в тріпотіння передсердь і різке прискорення ЧСС - до 250 в хвилину і більше.
При тріпотіння передсердь крім медикаментозного лікування можна використовувати черезстравохідну стимуляцію лівого передсердя з частотою, що перевищує частоту тріпотіння, - зазвичай близько 350 імпульсів в хвилину, тривалістю 15-30 с. Крім того, при тріпотіння передсердь дуже ефективно проведення електричної кардіоверсії розрядом потужністю 25-75 Дж після в / в введення реланиума.
При лікуванні пароксизмальної миготливої аритмії у хворих з синдромом WPW протипоказано призначення верапамілу і серцевих глікозидів. Під впливом цих препаратів у частини хворих з синдромом WPW відбувається різке прискорення ЧСС, що супроводжується вираженими порушеннями гемодинаміки, відомі випадки виникнення фібриляції шлуночків. Тому для купірування миготливої аритмії у хворих з синдромом WPW застосовують аміодарон або новокаїнамід. У сумнівних випадках (при відсутності впевненості в наявності синдрому WPW) найнадійніше використовувати аміодарон, так як він однаково ефективний при всіх надшлуночкових тахиаритмиях.
Постійна форма миготливої аритмії
Мерехтіння передсердь є найчастішою стійкою аритмією. У 60-80% хворих з постійною формою миготливої аритмії основним захворюванням є артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця або мітральний порок серця. У 10- 15% хворих з постійною формою миготливої аритмії виявляють тиреотоксикоз, легеневе серце, дефект міжпередсердної перегородки, кардіоміопатії, алкогольне ураження серця. У 5-30% хворих не вдається виявити будь-якого захворювання серця або екстракардіальні захворювання, яке могло б бути причиною миготливої аритмії, - в таких випадках аритмію називають ідіопатичною або «ізольованою». Слід зазначити, що виявити причинно-наслідковий зв'язок між основним захворюванням і миготливою аритмією вдається далеко не завжди. У багатьох випадках це, ймовірно, просто поєднання двох захворювань. Наприклад, встановлено, що ІХС є причиною миготливої аритмії приблизно у 5% хворих. У Росії існує колосальна гіпердіагностика ІХС у хворих з миготливою аритмією. Для постановки діагнозу ІХС завжди необхідно продемонструвати наявність ішемії міокарда. І не тільки ішемії, але і доказів того, що ішемія викликана поразкою коронарних артерій.
Миготлива аритмія сама по собі, як правило, не становить безпосередньої небезпеки для життя. Однак миготлива аритмія викликає неприємні відчуття в грудній клітці, порушення гемодинаміки і підвищує ризик виникнення тромбоемболій, перш за все в судинах мозку. Деякі з цих ускладнень можуть становити небезпеку для життя. Миготлива аритмія викликає виражені порушення гемодинаміки - зменшення ударного об'єму і серцевого викиду приблизно на 25%. У хворих з органічним ураженням серця, особливо з мітральнимстенозом або вираженою гіпертрофією міокарда, виникнення миготливої аритмії може привести до появи або посилення ознак недостатності кровообігу. Одним з найбільш серйозних ускладнень, пов'язаних з миготливою аритмією, є тромбоемболії. Частота виникнення тромбоемболій при неревматичних мерехтінні передсердь становить близько 5% в рік. Для зниження ризику тромбоемболій призначають антикоагулянти непрямої дії (варфарин, фенилин). Менш ефективним є застосування аспірину.
Основним показанням для відновлення синусового ритму при постійній формі миготливої аритмії є «бажання хворого і згода лікаря». Формально показаннями для відновлення ритму є серцева недостатність і / або тромбоемболії. Однак на практиці ці стани нерідко розглядають швидше як протипоказання, мотивуючи це тим, що при серцевій недостатності, як правило, є збільшення розмірів серця, а це (особливо збільшення лівого передсердя) є ознакою підвищеної ймовірності рецидивування миготливої аритмії, незважаючи на прийом антиаритмічних препаратів. Наявність тромбоемболії в анамнезі є фактором ризику виникнення тромбоемболії і при відновленні синусового ритму - виходить, що лікар свідомо йде на можливу провокацію епізоду тромбоемболії.
Для відновлення синусового ритму використовують антиаритмічні препарати або електроімпульсну терапію. Антикоагулянти призначають при тривалості миготливої аритмії більше 2 діб (особливо високий ризик тромбоемболій при мітральному пороці серця, гіпертрофічній кардіоміопатії, недостатності кровообігу і тромбоемболіях в анамнезі). Антикоагулянти призначають протягом 3 тижнів до спроби кардіоверсії і протягом 3-4 тижнів після відновлення синусового ритму.
Без призначення антиаритмічних препаратів після кардіоверсії синусовий ритм зберігається протягом 1 року у 15 50% хворих. Застосування антиаритмічнихпрепаратів підвищує ймовірність збереження синусового ритму. Найбільш ефективним є застосування аміодарону - навіть при рефрактерності до інших антиаритмічних препаратів синусовий ритм зберігається у 30-85% хворих. Кордарон нерідко ефективний і при вираженому збільшенні лівого передсердя. Крім кордарона для попередження повторного виникнення миготливої аритмії ефективне застосування соталолу, пропафенона, Етацизину і аллапініна, дещо менш ефективні хінідин і дизопірамід. Слід зазначити, що в разі рецидиву миготливої аритмії на тлі прийому пропафенона, Етацизину, аллапініна, хінідину або дизопіраміду (препаратів класу 1а і 1с) у хворих з тахисистолической формою можливо ще більше прискорення ЧСС - тому ці препарати необхідно приймати в поєднанні з препаратами, що блокують проведення по АВ-вузлу: верапамилом, β-блокаторами, дигоксином. При відсутності ефекту від монотерапії, при повторному відновленні синусового ритму призначають комбінації антиаритмічнихпрепаратів. Найбільш ефективні комбінації аміодарону з препаратами класу 1с. Слід зазначити, що на тлі прийому антиаритмічних препаратів класу I при миготливої аритмії у хворих з органічним ураженням серця відзначено збільшення смертності, наприклад, при лікуванні хінідином - приблизно в 3 рази (а при супутньої серцевої недостатності - в 5 разів!). Тому у хворих з органічним ураженням серця доцільно призначення аміодарону.
При збереженні постійної форми миготливої аритмії хворим з тахисистолией для уражень ЧСС призначають дігоксин, верапаміл або Р-блокатори. При рідко зустрічається брадисистолической варіанті миготливої аритмії може бути ефективним призначення еуфіліну (теопек, теотард).
Нещодавно проведені дослідження показали, що дві стратегії: прагнення до збереження синусового ритму або нормалізація ЧСС при збереженні миготливої аритмії на тлі прийому непрямих антикоагулянтів, забезпечують приблизно однакові якість і тривалість життя.