В діагностиці запальних процесів статевих шляхів жінки найважливішу роль відіграє вивчення мікрофлори виділень. З сучасних позицій нормальну мікрофлору статевих шляхів розглядають як сукупність мікробіоценозів, що займають численні екологічні ніші на шкірі і слизових оболонках. Мікроорганізми, складові нормальну мікрофлору піхви, знаходяться між собою в різноманітних взаємовідносинах (нейтрализм, конкуренція, комменсализм, синергізм, паразитизм і ін.). Зміна чисельності того чи іншого виду мікроорганізмів у відповідному біотопі або поява невластивих даному місцю проживання бактерій служить сигналом для оборотних або необоротних змін у відповідному ланці мікроекологіческой системи. Особливістю нормальної мікрофлори статевих шляхів у жінок
нок є її різноманіття. У табл. представлений видовий склад нормальної мікрофлори піхви.
Таблиця Видовий склад нормальної мікрофлори піхви
Таблиця Видовий склад нормальної мікрофлори піхви
Нормальна бактеріальна флора виконує антагоністичну роль, перешкоджаючи інвазії патогенних мікроорганізмів, а будь-яка інвазія в здоровий епітелій майже завжди супроводжується змінами мікрофлори піхви.
Для оцінки стану мікрофлори піхви в клінічній практиці тривалий час використовували бактеріологічну класифікацію про 4 ступенях чистоти з урахуванням кількості лактобацил, наявності патогенних бактерій, лейкоцитів, епітеліальних клітин.
# 9632; I ступінь. В мазках епітеліальні клітини і чиста культура факультативних лактобацил. Реакція вагінального вмісту кисла (рН 4-4,5).
# 9632; II ступінь. Невелика кількість лейкоцитів, паличок факультативних лактобацил менше, присутні інші сапрофіти, переваж
щественно грампозитивні диплококи, реакція вмісту залишається кислої (рН 5-5,5).
# 9632; III ступінь. Велика кількість клітин епітелію, лейкоцити. Факультативні лактобацили в незначній кількості, різноманітна кокковая флора; реакція вмісту слабокислая або основна (рН 6-7,2).
# 9632; IV ступінь. Клітини епітелію, багато лейкоцитів, різноманітна гноеродная флора при повній відсутності вагінальної палички, реакція основна (рН вище 7,2).
В даний час очевидні умовність цієї класифікації і недостатня її інформативність. Вона не враховує різноманіття видів нормальної мікрофлори, їх взаємини, а також можливу присутність патогенних збудників, таких як гонококи, трихомонади, гриби, хламідії та ін.
Для правильної інтерпретації патологічних змін при запальних процесах в статевих шляхах жінок важливе значення має знання цитоморфологічних особливостей нормальної слизової оболонки піхви.
Епітелій піхви (багатошаровий плоский) протягом менструального циклу піддається циклічним змінам під впливом статевих гормонів. В багатошаровому плоскому епітелії піхви можна виділити наступні шари: поверхневий, проміжний, зовнішній базальний і внутрішній базальний. У перші дні після менструації залишається приблизно третя частина вагінального епітелію, потім протягом менструального циклу він знову відновлюється.
В мазках з піхви розрізняють чотири види клітин епітелію.
# 9632; Клітини поверхневого шару великі (35-30 мкм) полігональної форми, ядро маленьке (6 мкм), пікнотичним. Клітини частіше розташовуються окремо. Ці клітини у великій кількості присутні з 9-го по 14-й день менструального циклу.
# 9632; Клітини проміжного шару менші за розміром (25-30 мкм), форма неправильна, ядро більш велике, кругле або овальне. Клітини часто розташовуються пластами. Присутні у всіх фазах менструального циклу.
# 9632; Клітини парабазального шару маленькі за розміром, округлої форми, з великим круглим центральнорасположенним ядром. Присутні в невеликій кількості тільки під час менструації і з'являються в мазках в період менопаузи або аменореї.
# 9632; Клітини базальні (або атрофічні) менше парабазальних, округлої форми, з великим ядром співвідношення ядра і цитоплазми 1: 3. З'являються в період менопаузи і при післяпологовий аменорее.
У вагінальних мазках, крім епітеліальних клітин, можуть бути присутніми еритроцити (потрапляють при незначних пошкодженнях тканини),
лейкоцити в кількості 6-8, а після овуляції до 15 в полі зору, вони потрапляють в виділення або шляхом міграції через стінку піхви, або як складова частина запального ексудату.
Слизова оболонка цервікального каналу покрита високим призматичним епітелієм з базальним розташуванням ядер, цитоплазма клітин містить слиз. Під призматичним епітелієм нерідко виявляють резервні (комбіальние) клітинні елементи. Два види епітелію - багатошаровий плоский і призматичний - контактують в області зовнішнього маточного зіва. В мазках в нормі виявляють клітини призматичного епітелію, поодинокі метаплазірованном клітини, слиз (в слизової пробці лейкоцитів може бути дуже багато - до 60-70 в полі зору).
Запальні захворювання жіночих статевих органів займають перше місце (55-70%) в структурі гінекологічної захворюваності. Значну частку в них займають інфекції вульви, піхви і шийки матки. У жінок репродуктивного віку вагініти розвиваються внаслідок бактеріального інфікування (40-50%), вульвовагінальномукандидозу (20-25%) і трихомоніазу (10-15%).
Всі запальні процеси геніталій ділять на неспецифічні і викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом.
Дослідження вагінального виділення грає важливу роль в діагностиці запальних захворювань нижнього відділу статевих органів. Загальні ознаки запального процесу - поява лейкоцитів (ней-нейтрофілів і еозинофілів), лімфоїдних елементів і макрофагів.
Неспецифічні вагініти - інфекційно-запальні захворювання піхви, обумовлені умовно-патогенними мікроорганізмами (кишковою паличкою, стрептококами, стафілококами та ін.). При неспецифічних вагінітах в мазках виявляють велику кількість лейкоцитів (30-60 і більше в полі зору), ключові клітини відсутні, але досить багато клітин епітелію піхви. Як правило, виявляють кілька видів мікроорганізмів. В цілому мікроскопічна картина характерна для запального ексудату.
Бактеріальний вагіноз - неспецифічний (схожий на запальний) процес, при якому під вагінального виділення не виявляється патогенних збудників (на його частку припадає 40-50% всіх інфекційних вагінітів). В даний час бактеріальний вагіноз розглядають як дисбактеріоз піхви, в основі якого лежить порушення мікробіоценозу.
Найбільш інформативний лабораторний метод діагностики бактеріального вагінозу - виявлення в мазках, пофарбованих за Грамом, ключових клітин (слущенних клітин піхви, вкритих великою кількістю дрібних грамнегативних бактерій). Ці клітини виявляють у 94,2% пацієнток, у той час як у здорових жінок вони відсутні. Найбільш об'єктивний спосіб ідентифікації ключових клітин - дослідження клітинних країв епітелію. Ключовими вважають епітеліальні клітини, краї яких розмиті, нечітко помітні через прикріплення до них бактерій. Крім ключових клітин, на користь БВ при мікроскопії з фізіологічним розчином свідчить наявність дрібних бактерій при відсутності лактобацил.
Gardnerella vaginalis (виявляють у 71-92% хворих, становить понад 5% всіх представників мікрофлори) і інші анаероби сприяють інтенсифікації процесів відторгнення епітеліальних клітин, особливо в умовах лужного середовища, що призводить до утворення патогномоніч-них ключових клітин.
Внаслідок збільшення кількості факультативних анаеробів при бактеріальному вагінозі зростає продукція аномальних амінів. Аміни при збільшенні вагінального рН стають летючими, обумовлюючи типовий «рибний запах» вагінального виділення. Для його виявлення в лабораторії проводиться аміно-тест (специфічний запах з'являється при додаванні 10% розчину гідроксиду калію до краплі вагінального секрету).
При фарбуванні мазків по Граму у хворих бактеріальним вагінозом в імерсійному поле виявляють менше 5 лактобацил і більше 5 гарднерел або інших мікроорганізмів. Наявність великої кількості лейкоцитів в мазках з піхви не вважають характерним для бактеріального ваги-ноза.
Критерії постановки діагнозу БВ наступні.
# 9632; Позитивний аміно-тест.
# 9632; рН вагінальних виділень> 4,5.
# 9632; Ключові клітини в мазках, пофарбованих за Грамом.
про можливість виявлення, особливо в сечі, джгутикових найпростіших сімейства бодонідов. На відміну від трихомонад вони є значно меншими розмірами і мають лише 2 джгутики, що обумовлює їх швидке поступальний рух по прямій. При дослідженні забарвлених мазків можливі помилки, оскільки епітеліальні клітини можуть бути прийняті за трихомонади.
Диспансерне спостереження з дослідженням сечі і виділень з піхви у жінок, які перенесли трихомоніаз, слід проводити протягом не менше двох менструальних циклів.
Гонорея. При дослідженні вагінальних мазків для гонореї характерно внутрішньоклітинне розташування гонококів (в лейкоцитах), їх бобовидна форма і негативна забарвлення по Граму.
Кандидоз геніталій викликають дріжджоподібні гриби роду Candida (на його частку припадає 20-25% всіх інфекційних вагінітів). Для діагностики кандидозу проводять мікроскопічне дослідження взятого з вогнища ураження матеріалу (чутливість методу 40-60%). При кандидозі геніталій в гострий період захворювання лактобацили під вагінального виділення виявляють в незначній кількості (в середньому - 16,6% всієї мікрофлори) або вони взагалі відсутні. У 75% хворих рН піхви знаходиться в межах 5-5,5, що вважають вельми інформативним для діагностики кандидозу. Присутність міцелію і спор у вологих мазках, оброблених 10% розчином гідроксиду калію, підтверджує діагноз.
Таблиця Результати дослідження виділень піхви при різних захворюваннях
Таблиця Результати дослідження виділень піхви при різних захворюваннях
