Головною причиною помірної втрати зору хворими на цукровий діабет є діабетичний макулярної набряк (ДМО). Набряк може бути фокальним (з локальних вогнищ транссудации, таких як "поточні" мікроаневрізми) або дифузним. Набряк викликається порушенням внутрішнього гемато-офтальміческого бар'єру (ретінальних судин) або зовнішнього гемато-офтальміческого бар'єру (пігментного епітелію сітківки - ПЕ) і викликає накопичення рідини в макулярної області.
Група з вивчення діабетичної ретинопатії (ETDRS, 1985) повідомила про те, що фокальна аргонове лазеркоагуляция "клінічно значимого" макулярного набряку істотно зменшує ризик втрати зору. Механізм дії передбачається в прямий абсорбції зеленого лазерного світла поточними інтраретінальних мікроаневрізми.
Лікування дифузного ДМО
У 1986 р. Olk повідомив про значне лікувальний ефект, отриманий на очах з дифузним макулярною набряком з або без кістообразованіе при використанні аргоновой (синьо-зеленої) лазерної коагуляції в методиці модифікованої "решітки".
Результати цих досліджень показують, що дифузний ДМО може бути успішно проліковано методом модифікованої "решітки" і подібні результати можуть бути отримані при використанні будь-якого з лазерів: аргонового, Криптонова або діодного.
Лікування фокального діабетичного макулярного набряку
Порядок проведення лікування вимагає націлювання на "поточні" мікроаневрізми, причому потужність лазера повинна бути достатньою для отримання слабкого побіління ретинального пігментного епітелію, розташованого під ними. Проте в більшості випадків цього було недостатньо для негайної облітерації "поточних" микроаневризм. Однак, згодом ці "оброблені" мікроаневрізми зникали за даними флюоресцентної ангіографії.
Рекомендації з лікування
При лікуванні діабетичного макулярного набряку зазвичай використовують три фотокоагуляціонная методики. Всі вони досить ефективні.
а) фокальна фотокоагуляція очевидних вогнищ просочування.
б) ґратчаста фотокоагуляція при дифузному просочуванні.
с) модифікована фотокоагуляція - коли поєднуються обидва методи лікування.
Клініцисти зробили наступні спостереження щодо застосування діодного лазера для лікування діабетичного макулярного набряку:
Якщо "поточна" мікроаневрізми розташована близько до шару ретинального пігментного епітелію, фокальное лікування доданими лазером призводить до її безпосередньої коагуляції. Це пояснюється тим, що легкі або середні опіки забезпечують достатній потік тепла з шару пігментного епітелію для забезпечення коагуляції микроаневризм.
Звичайна тактика лікування
Всі області ретинального потовщення, зони неперфузіі капілярів, фокальні точки просочування, такі як мікроаневрізми поза областей дифузного просочування.
Чи не лікувати всередині фовеальній Аваскулярний зони і в центрі фовеа.
Кінцева мета лікування:
Опіки повинні бути якомога більш блідими, ледь видимими на рівні зовнішньої сітківки або ретинального пігментного епітелію. Нещодавно Chong повідомив про метод, при якому пробні опіки проводилися на нормальної сітківці (далеко від макули), а потім той же рівень потужності використовувався для коагуляції набряку сітківки. Причому рівень потужності не змінювався навіть в тому випадку, якщо не спостерігалися видимі ожогі.22
Звичайні розміри плями: поблизу фовеа: 75-125 мікрон
вдалині від фовеа: 125-200 мікрон
Звичайне час експозиції: 100-400 мс (0,1-0,4 с)
Звичайний рівень потужності: 200-600 мВт
Контактні лінзи: Mainster Standard (Ocular Instruments)
Area Centralis (Volk)
Анестезія: Місцеві краплі майже у всіх випадках
Вигоди лікування доданими лазером при діабетичному макулярном набряку
- Довжина хвилі інфрачервоного діода незначно поглинається гемоглобіном, що робить можливим лікування через тонкий шар преретінальнимі крові.
- У діодного лазера відмінне проникнення крізь ретинальний набряк.
- Відсутність лазерної спалаху. Інфрачервоний діод не бачимо пацієнтом і гарантує спокій пацієнта під час терапії, що збільшує точність прицілювання.
- Здатність проходити крізь катаракту. Більш довгохвильове випромінювання діодного лазера має менший розсіюванням і може проходити крізь катаракту краще, ніж випромінювання більш короткохвильових лазерів.
- Відсутність поглинання в макулярном ксантофилов.
2. Jampol LM. Macular edema. In Schachat AP, Murphy RP, Patz A, eds: Retina, The CV Mosby Company, St. Louis 1989; 81-88.
3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-1806.
4. Olk RJ. Modified grid argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1986; 93: 938-950.
12. Mainster MA. Wavelength selection in macular photocoagulation: tissue optics, thermal effects, and laser systems. Ophthalmology 1986: 93: 952-958.