Місцеві гормони (кортикостероїди) при шкірних захворюваннях - свідчення, ефекти
Дія. Кортикостероїди мають певний спектром ефектів, з яких при місцевому застосуванні цінні наступні:
• придушення запалення, особливо коли є алергічний фактор, а імунні реакції ослаблені;
• антімітотіческой активність, переважна розмноження кератиноцитів, фібробластів і лімфоцитів (корисний ефект при псоріазі, проте при цьому стоншується шкіра);
• скорочення судин, що зменшує надходження запалених клітин і гуморальних факторів в запалену область; цей ефект освіти блідої плями на шкірі використовується для визначення сили дії окремих місцевих кортикостероїдів.
На проникнення лікарських речовин в шкірні шари впливають фактори, зазначені на початку цього розділу. Наповнювач (основа) повинен відповідати порушення, яке слід усунути: мазь - для сухої шкіри, що лущиться, крем на водній основі - для лікування екземи з виділеннями.
Застосування. Кортикостероїди слід розглядати як засоби для симптоматичного і іноді лікувального застосування, але не як профілактичні препарати. В ідеалі сильнодіючий стероїд слід призначати тільки протягом короткого періоду часу, припиняючи його застосування відразу ж після досягнення ефекту.
Кортикостероїди найбільш корисні при екзематозних станах (алергічні, дископодібні, контактні) та інших запальних процесах, за винятком викликаних інфекцією. Псоріаз шкіри на голові або на згинах суглобів або запальний процес при псоріазі (неінфікованій) можна лікувати препаратами помірної дії, наприклад гидрокортизоном в концентрації не вище 1%.
Доцільність застосування кортикостероїдів при інших формах псоріазу сумнівна, оскільки короткочасне полегшення може супроводжуватися рецидивом і навіть навантаженням хвороби. Найпотужніші кортикостероїди резервуються для терапії важко піддаються лікуванню дерматитів, наприклад простого лишаю, червоного плоского лишаю, вузлуватої почесухи (Гайда) і дискоидной (хронічної) червоного вовчака (еритематоз).
Кортикостероїди місцевого застосування неефективні при кропивниці та протипоказані при інфекції, наприклад грибкової, герпесі, імпетиго, коросту, оскільки вони лише сприяють посиленню і поширенню інфекції. У відповідних випадках насильства лікарська форма може включати протимікробний препарат, наприклад миконазол, фузидієвої кислоту при інфікованої екземі.
Труднощі і небезпеки системної терапії кортикостероїдами достатні, щоб обмежити їх застосування важкими станами (такими як пухирчатка і генералізований ексфоліативний дерматит), що не піддаються іншим видам лікування.
Принципи застосування місцевих кортикостероїдів.
• Застосовують для симптоматичного лікування, але ніколи з метою профілактики.
• Вибирають препарати відповідного терапевтичного дії, наприклад помірного, для застосування на шкірі обличчя.
У важко піддаються лікуванню випадках (пов'язаних, мабуть, з резистентністю) використовують надзвичайно сильнодіючий препарат, наприклад, протягом 3 тижнів, щоб встановити контроль над станом хворого, а потім переходять на менш потужний засіб.
• Вибирають відповідний наповнювач, наприклад крем на водній основі - для мокрої екземи, мазь - для сухої шкіри, що лущиться.
• При інфекції використовують комбінацію кортикостероид / протимікробний препарат.
• Препарат слід наносити тонким шаром, що надає поверхні шкіри незначний блиск.
• Виписують препарат в невеликих кількостях, щоб виключити його передозування при безконтрольному застосуванні: так, на тиждень можна виписати 15 г препарату, що володіє високою активністю, 30 г препарату з середньою активністю або 50 г - з невеликою активністю.
• Герметизуючі пов'язки слід використовувати лише короткочасно.
Примітка. Дитячі панти з пластиковими прокладками також є герметизирующими пов'язками.
Умовна класифікація кортикостероїдних препаратів місцевої дії
1. Надзвичайно сильнодіючі
Клобетаеол (0,05%) [а також комбінації з дифлукортолон (0,3%), халцінонідом]
Беклометазон (0,025%) [а також комбінації з бетаметазоном, будесонидом, десонідом, дезоксіметазоном, дифлукортолон (0,1%), флуклоролоном, Флуоцінолона (0,025%), флуоцинонід, флутиказоном, бутиратом гідрокортизону, мометазоном (один раз в день), триамцинолон ]
3. Помірного дії
Клобетазон (0,05%) [а також комбінації, що містять алклометазон, клобетазон, дезоксіметазон, Флуоцинолон (0,00625%), флуокортолон, флуандренолон, гідрокортизон з сечовиною
Гідрокортизон (0,1-1,0%) [а також комбінації, що містять алклометазон, Флуоцинолон (0,0025%), метилпреднізолон]
Примітка. При класифікації враховувався не тільки сам препарат, а й його концентрація; тому один і той же препарат може мати різну ефективність.
Вибір. Кортикостероїди класифікують за силою їх терапевтичної дії (ефективність, тобто з огляду на і сам препарат, і його концентрацію в процентах). При виборі препарату керуються видом захворювання і знаходженням ділянки, на якому буде застосований препарат. Високоактивні препарати зазвичай застосовують при червоному плоскому лишаї і дискоїдний червоний вовчак; слабоактивними препарати (гідрокортизон 0,5 - 2,5%) зазвичай ефективні при екземі; їх застосовують також на шкірі обличчя і у дітей.
Якщо уражену ділянку шкіри. вимагає лікування кортикостероїдом. вже інфікований, додатково призначають протимікробний препарат, наприклад неоміцин, клотримазол, ністатин. Після придушення інфекції кортикостероид можна застосовувати без цих коштів. При відсутності інфекції застосування кортикостероїдів з протимікробними засобами необгрунтовано.
Іноді кортикостероїди використовують у формі ін'єкцій в зону ураження для створення високої місцевої концентрації без системних ефектів при хронічному дерматиті, наприклад гіпертрофованому червоному плоскому лишаї і дискоїдний червоний вовчак.
Побічні реакції. При місцевому обмеженому застосуванні кортикостероїди ефективні і безпечні. Побічні реакції частіше розвиваються при лікуванні препаратами 1-й і 2-ї груп.
• Короткочасне застосування. Може поширюватися інфекція.
• Тривале застосування. При тривалому лікуванні іноді через 4 тижні розвивається атрофія шкіри, яка може бути оборотною або частково незворотною. Це відображає процес зникнення сполучної тканини, що викликає утворення зморшок (необоротне) і в основному зустрічається на ділянках з високим проникненням через шкіру (особа, пах, пахви).
До інших побічних реакцій відносяться місцевий гірсутизм і дерматит навколо рота (особливо у молодих жінок), зникаючий при скасуванні стероїдів і проведенні курсу лікування тетрацикліном всередину протягом 4 - 6 тижнів, місцева депигментация і акне. Сильнодіючі кортикостероїди не слід без крайньої необхідності застосовувати для лікування шкіри на обличчі. При всмоктуванні препаратів розвиваються всі побічні реакції, типові для їх системного застосування.
Пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи часто може відбуватися при надмірному використанні дуже сильнодіючих засобів, а також при нанесенні препарату, що володіє слабкою активністю, на поверхню, складову 20% від поверхні тіла, з накладенням щільною пов'язки. Іншими ускладненнями при застосуванні герметизирующих пов'язок є інфекції (бактеріальні, кандидози) та навіть тепловий удар, коли пов'язкою закриті великі ділянки шкіри.
При нанесенні на шкіру повік кортикостероїди можуть потрапляти в очі і викликати глаукому.
Після їх різкої відміни можливе загострення захворювання. При цьому лікування слід відновити, тобто виникає порочне коло.
Алергія. Кортикостероїди, особливо гідрокортизон і будезонид, а також інші компоненти в складі комбінацій можуть викликати алергічний контактний дерматит; ймовірність цього слід враховувати в тих випадках, коли не настає очікуваного поліпшення стану.