9. Міжреберна невралгія. Невропатія міжреберних нервів може бути наслідком здавлення в щілини між зовнішніми і внутрішніми міжреберних м'язів при наявності параневральних ліпом. У цих випадках можна виявити наявність хворобливого при пальпації пухлиноподібного освіти по ходу міжребер'я; пальпація та перкусія пухлини супроводжується іррадіацією болю в зону іннервації відповідного нерва.
Другим пунктом компресії міжреберних нервів може бути ділянка надмірно рухомий верхівки реберного хряща (8, 9, 10 ребер), на якому відбувається здавлення міжреберних нервів (синдром кінчика ребра). У цих спостереженнях раптово виникає пронизує біль по ходу міжреберних нервів, яка пов'язана з різкими рухами (кашлем, чханням) або біль виникає синхронно з дихальними рухами.
Третій рівень компресії міжреберних нервів локалізується в фасциальних щілинах піхви прямого м'яза живота, де ущемляються передні гілки 7 - 12 міжреберних нервів (може залучатися одна або кілька гілок). Даний тунельний синдром (синдром прямого м'яза живота) може бути причиною виражених абдомінальних болів, супроводжуватися напругою м'язів передньої черевної стінки. Зазвичай це є приводом до диференціальної діагностики з гострою патологією черевної порожнини.
Описаний варіант невропатий зустрічається дуже рідко. Тому в переважній більшості випадків «міжреберна невралгія» - тільки діагностична ширма. Як правило, причиною невралгий цієї локалізації є або пухлини спинного мозку, або пухлини хребта.
Крім того, дана патологія виникає при компресії нерва, що проходить через множинні м'язові фасції в просторі між двома сусідніми ребрами. У 80% випадків міжреберна невралгія є одним з варіантів прояви (ускладнення) радикуліту. Однак бувають міжреберні невралгії, не пов'язані з остеохондрозами і радикуліту. Причиною виникнення цих міжреберних невралгій є наслідок травми грудної клітини, тунельна невропатія шкірної гілочки, ураження ділянки нерва вірусною інфекцією (herpes zoster та інші).
Міжреберна невралгія характеризується болями постійного характеру, часом різко посилюються, в одній або декількох міжреберних областях. Іноді болю носять оперізувальний характер. При великій інтенсивності болю можуть відображатися в область плеча і спини з одного боку. Міжреберні нерви, починаючись справа і зліва від хребців, діагонально слідують вниз через бічні області в міжреберних проміжках. А потім вони йдуть діагонально вгору, до краяхгрудини.
Міжреберна невралгія вражає, як правило, одну сторону тіла, в основному ліву, і особливо проміжки між п'ятим і дев'ятим ребрами. Біль полуопоясивающего характеру в області грудей, спини і бічного абдомінального регіону може супроводжуватися герпетичні висипання. Вони локалізуються завжди зліва і мають зв'язок з шкірно-вісцеральним рефлексом. Дихальні рухи викликають біль. Для цього типу невралгії існують 3 точки Балі: вертебральна, латеральна грудна і грудинная (стернальная). Всі вони розташовуються в місцях виходу на поверхню численних гілочок шкірних нервів, що відходять від міжреберних нервів.
У 80% випадків міжреберна невралгія є одним з варіантів прояви (ускладнення) остеохондрозу або радикуліту. Вірус, після впровадження в корінець нерва і спинний мозок, послідовно рухається до периферії, до шкіри, вражаючи одну за одною нервові клітини. Нервова гілочка від впливу вірусу збільшується в діаметрі і затискається в одному з фасциальних отворів.
Бувають міжреберні невралгії, не пов'язані з радикулітами. Причиною виникнення цих міжреберних невралгій є наслідок травми грудної клітини, м'язів, нервів і фасциальних отворів, тунельна невропатія шкірної гілочки, ураження ділянки нерва вірусною інфекцією (herpes zoster та інші), які починають рух по нерву від шкіри (від периферії) до спинного мозку, тобто в зворотному напрямку.
Міжреберна невралгія характеризується болями постійного характеру, часом різко посилюються, в одній або декількох міжреберних областях. Іноді болю носять оперізувальний характер. При великій інтенсивності вони можуть відбиватися в область плеча і спини з одного боку.
Лікування: Найефективніше - це введення в місце компресії нерва дипроспана, прогрівання сухим теплом. Часто буває ефективно лікування точковим масажем, втиранням мазей на основі бджолиного і зміїної отрути.
10. Тунельна невропатія пахвовій нерва обумовлена здавленням його в чотирибічному отворі, утвореному довгою головкою триголового м'яза плеча, плечовий кісткою, малої та великої круглими м'язами. Відзначаються біль у області задненаружного відділу плечового суглоба і плеча, атрофія і слабкість дельтовидного м'яза, не постійно виникають гіпалгезіі на зовнішній поверхні верхньої третини плеча. Біль посилюється при внутрішній ротації плеча. Локальна болючість виявляється при пальпації верхньої третини заднемедиальной поверхні плеча.
Лікування: масаж місця компресії, віддалених спазмів м'язів, критичної точки, ізометрична миорелаксация, голкотерапія, введення в місце компресії нерва дипроспана, прогрівання сухим теплом.
11. Місця компресії нервів в області суглобів руки. Безпосередньою причиною запалення нервів є їх компресія в різних місцях: в м'язових фасціях, в місцях спазму великих м'язів, в отворах сухожиль і всередині поперечних власників сухожиль. Після компресії нерв опухає, і часто на протязі всієї своєї довжини. Після того, як опухають нерви руки, починаючи від хребта і закінчуючи пальцями, відбувається утиск нерва в самих «вузьких місцях», в області суглобів: в плечовому, в ліктьовому і в зап'ясті. Дивіться малюнок 17.
Малюнок 17. «Вузькі місця» для опухлих нервів руки, місця компресії нервів.
Симптоматика ураження основних стовбурів периферичних нервів кінцівок приведена в цьому розділі. Одночасно описується клінічна картина тільки тих варіантів невропатий, які спостерігаються при тунельних (пасткових) ураженнях. При цьому згадуються тільки варіанти, актуальні для практики.
Орієнтовна співвідносна частота окремих тунельних синдромів така: здавлення серединного нерва в зап'ястному каналі - 45%, компресія ліктьового нерва в кубітальние каналі - 15%, малогомілкової нерва навпаки головки малогомілкової кістки - 10%, хвороба Рота - Бернгардта - 7%, здавлення променевого нерва на плечі - 4%, великогомілкової нерва в тарзальной каналі - 7%, клубово-пахового нерва - 3%. Інші тунельні синдроми зустрічаються з частотою до 1-2% кожен.
Ускладнення плечових плекситів - запалення, набряк і компресія нервів руки по всій їх довжині. У 33% випадків тривала компресія декількох нервових корінців (рідше одного) в шийному і грудному відділі хребта призводить до ускладнення у вигляді тотального набряку всіх нервів руки, починаючи від хребта і закінчуючи кінчиками пальців. Набряклий нерв збільшується в діаметрі, а тому затискається (компресує) між зв'язками і кістками всіх трьох суглобів руки: в плечовому суглобі, ліктьовому і запястном (карпальному). Клінічно радикуліт буде проявлятися болем всієї руки при русі і онімінням (анестезією) одного або декількох пальців.
При радикуліті і набряку нервів руки по всій його довжині лікар при натисканні пальцем визначить сильну болючість в чотирьох точках: в декількох (або однієї) точках близько остистих відростків хребта, в декількох (або однієї) точках плечового суглоба, в декількох (або однієї) точках ліктьового суглоба, в декількох (або однієї) точках зап'ястя. При множинної компресії нервів руки виникає хвороба Стейнброкера (синдром плече - кисть). яка характеризується припухлістю кисті, болючою тугоподвижностью плечового суглоба, інтенсивної (жорсткої) болем в плечі, контрактурой м'язів. Стиснення кисті в кулак підсилює біль. Поступово розвиваються гіпотрофія м'язів кисті і остеопороз кисті.
Найефективнішим лікуванням радикуліту і поліневриту руки є прогрівання, масаж і голкотерапія вищеперелічених суглобів, а при відсутності ефекту після 3 сеансів голкотерапії, треба вводити в найбільш болючі дві точки дипроспан.
Всі суглоби оточені «мішком» у вигляді суглобової сумки. Крім того, всі суглоби оточені стрічкою у вигляді зв'язкового апарату типу фасції або апоневроза, які називають «держателями». Ці фасції-апоневрози утримують в компактному стані сухожилля і м'язи, розташовані навколо суглоба, в момент їх напруги. Найпотужніші поперечні фасції розташовуються над ліктьовим і над колінним суглобами. Не менш потужна стрічка поперечного апоневрозу розташовується над кістками зап'ястя і в області гомілковостопного суглоба. Роль цих поперечних фасцій полягає в утриманні сухожиль потужних м'язів в компактному стані при напрузі відповідних м'язів. Нерви проходять всередині цих поперечних фасцій. Якщо нерв запалюється від травми, опухає і компресує всередині отвору поперечної зв'язки. Виникає компресійний неврит.
Етіопатогенез компресійного невриту не відрізняється від тунельної невропатії. Інший механізм тунельної невропатії, який виникає всередині суглоба - розтягнення та забій поперечного апоневрозу, далі виникає асептичне запалення зв'язкового апарату і таке ж обмеження нерва. Діагностика обмеження нерва проста: лікар обдавлівает великим пальцем всю поверхню суглоба. У тому місці, де сталася компресія нерва, пацієнт відчуває сильний біль.
У 74% випадків виникнення компресійного невриту відбувається при його обмеженні в місці проходження поперечних фасцій над суглобами. У 26% випадків обмеження нерва відбувається поза суглоба: всередині м'язової маси плеча, передпліччя, стегна, гомілки. Клініка компресійного невриту описана нижче разом з невритами, які виникають після травми гострими осколками при переломах кісток, після різаних ран, ін'єкційних невритів і так далі.