Мета дослідження. Визначити інформативність 3D ультразвукового дослідження в діагностиці прирощення плаценти під час вагітності.
Матеріал і методи. Основну групу склали 6 вагітних зі збільшенням плаценти, контрольну - 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду. У 8-12 тижнів, 18-24 тижнів і 32-36 тижнів гестації вагітним виконували 3D енергетичне доплерівське картування плацентарного кровотоку.
Результати. Визначено оптимальні гестаційні терміни і значення плацентарних індексів васкуляризації і кровотоку за даними 3D допплерометрії, відповідають високому ризику прирощення плаценти.
Висновок. Високий ризик збільшення плаценти, за даними 3D допплерометрії плацентарного кровотоку, визначає необхідність здійснення швидкого переходу до радикального хірургічного лікування при неефективності органозберігаючих підходів в разі виникнення кровотечі при кесаревому розтині, в послідовно або ранньому післяпологовому періоді.
Приріст плаценти є клінічним станом, при якому вся плацента або її частина вростає в стінку матки. Приріст плаценти класифікують за ступенем її інвазії в міометрій, виділяючи placenta accreta vera (ворсини проникають в субмукозную зону міометрія), placenta increta (ворсини проникають в міометрій) і placenta percreta (інвазія міометрія і серози матки, прилеглих органів - сечового міхура і ін.) [1]. Приріст плаценти може спровокувати спонтанний розрив матки під час вагітності або пологів, викликати масивне акушерське кровотеча (3-5 л) під час кесаревого розтину, в послідовно і післяпологовому періодах в результаті відсутності відділення плаценти від матки, що запускає патогенетичні механізми дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові, респіраторного дистрес-синдрому дорослих, електролітного дисбалансу, ниркової недостатності, синдрому Шихана [2]. Приріст плаценти - потенційно загрожує життю стан, асоційоване з перинатальної та материнської смертністю (7,4-10%), вимагає мультидисциплінарного підходу і тривалої госпіталізації, оскільки супроводжується постгеморагічного, посттрансфузійними, тромбоемболічними (2,1%) і гнійно-септичними (28% ) ускладненнями, ятрогенним пошкодженням прилеглих органів при гістеректомії (цістотомія- 15,4%, пошкодження сечоводів - 2,1-5%, кишечника, пошкодження нейроваскулярной структур ретроперітонеума і стінок таза) [2-5].
Основним фактором ризику збільшення плаценти є її передлежання при наявності рубця на матці після кесаревого розтину [10]. При цьому кожне наступне кесарів розтин збільшує ризик збільшення плаценти при знову вагітність (табл. 1).
На зустрічальність прирощення плаценти впливає варіант накладення швів на розріз матки при кесаревому розтині. Перехід з традиційного 2-рядного шва на однорядний в нижньому сегменті матки дозволив скоротити час операції, але така зміна техніки операції спричинило ряд віддалених ускладнень: розрив матки по рубцю, прирощення плаценти [12].
До групи високого ризику прирощення плаценти також відносяться жінки з операціями на матці (кюретаж матки, гістерорезектоскопія з видаленням субмукозной міоми, поліпів ендометрія, синехий, метропластіка при вадах розвитку, консервативна міомектомія з проникненням в порожнину матки, ендоваскулярна емболізація вузлів міоми) [13-15 ]. Фактори ризику прирощення плаценти включають випадки настання вагітності при наявності хвороб матки (хронічний ендометрит, синдром Ашермана, аномалії розвитку) і її пухлин, що деформують порожнину (субмукозна і інтерстиціальна міома), гіпертензія, асоційована з вагітністю, вік жінки старше 35 років, куріння, наявність в анамнезі 5 і більше вагітностей, ручне відділення і виділення посліду при попередніх пологах [16].
Дослідження поширеності прирощення плаценти показало, що за останні 60 років частота цієї патології зросла в десятки разів [12, 17]. У 50-х роках XX століття прирощення плаценти зустрічалося з частотою 1 випадок на 30 000 пологів, тоді як в 70-ті роки ця цифра збільшилася до 1 випадку на 4027- 7000 пологів, в 80-і роки - 1 випадок на 2510 пологів і в 90-ті роки - 1 випадок на 533 пологів [18- 21]. В даний час середня частота прирощення плаценти становить 1 випадок на 1000-2500 пологів [22]. З огляду на тенденцію до зростання частоти кесаревого розтину в усьому світі, прогнозують паралельне зростання зустрічальності прирощення плаценти [23].
На даний момент не існує 100% антенатальної діагностики прирощення плаценти [24]. Верифікувати цей діагноз зазвичай можна тільки після переривання вагітності або пологів, виконавши гістологічне дослідження видаленої матки, яке продовжує залишатися золотим стандартом діагностики даної патології [7]. Досвід провідних патоморфології свідчить, що для встановлення діагнозу прирощення плаценти досить виявити кілька ворсин, що знаходяться в глибоких бухтах базальної пластинки або в прилеглому Ендо миометрии плацентарного ложа [25].
Стикаючись під час кесаревого розтину, в послідовно або післяпологовому періодах з несподіваним масивним маточним кровотечею в результаті антенатально недиагностированного прирощення плаценти, особливо при відсутності видимих дефектів посліду, акушери-гінекологи можуть робити неефективні при даній патології спроби медикаментозної та хірургічної етапної зупинки кровотечі, використовуючи керовану балонну тампонаду матки, гемостатические компресійні шви на матку, лігування маткових, яєчникових, клубових арт ерій. Це призводить лише до збільшення крововтрати і запізнілого прийняття рішення про гістеректомії. Тому виникає необхідність подальшої розробки діагностичних критеріїв прирощення плаценти за допомогою неінвазивних, безпечних для матері і плоду методів. Проблема стає актуальною в умовах появи консервативних органозберігаючих підходів до лікування жінок зі збільшенням плаценти (введення метотрексату і / або емболізація маткових артерій після залишення плаценти in situ, варіанти метропластікі). Бажано, щоб методи діагностики дозволяли встановити правильний діагноз до пологів, навіть при неглибокій інвазії плаценти в міометрій, оптимізуючи тим самим тактику ведення вагітних із застосуванням мультидисциплінарного підходу до їх розродження і подальшого спостереження [30].
Мета цієї роботи - визначення інформативності 3D УЗД в діагностиці прирощення плаценти під час вагітності.
Всім пацієнткам протягом вагітності проводили загальноклінічне обстеження, 2D УЗД плоду з визначенням локалізації плаценти, плацентометрії, оцінкою кількості навколоплідних вод і структури стінки матки, 2D і 3D допплерометрией маточноплацентарного кровотоку на апараті «Voluson 730 Expert» ( «GE Medical Systems», Австрія) трансабдомінальним (АВ2-7) і трансвагінальним (IC5-9H) датчиками. У 18 жінок 3D енергетичне доплерівське картування плацентарного кровотоку в 8-12 тижнів гестації виконували трансвагінальним датчиком (RIC2-5H), у 29 вагітних в 18-24 тижнів і у 35 жінок в 32-36 тижнів гестації - трансабдомінальним датчиком (RAB2-5L) . 3D доплерівське дослідження плацентарного кровотоку в I триместрі вагітності проводили у всьому обсязі плацентарної тканини. У II і III триместрах вибирали доступні для 3D сканування зони плаценти (центральні, парацентральних і крайові), приділяючи особливу увагу місцям, розташованим над областю рубців на матці.