Пренатальна УЗ-діагностика прирощення плаценти
Випадки прирощення плаценти зустрічаються все частіше, паралельно збільшується частоті кесаревих розтинів. Попередні хірургічні втручання на матці, такі як міомектомія і кюретаж, а також кесарів розтин, асоціюються з цією патологією. Крім того, спостерігається пряма кореляція між передлежаніем і збільшенням плаценти: приріст розвивається в 9,3% випадків при виявленні передлежанія і тільки в 0,005% випадків при нормальному розташуванні. Ускладнення істинного прирощення нерідко раптові і небезпечні, включаючи в себе масивні кровотечі, респіраторний дистрес-синдром дорослих, синдром Шихана, гостру ниркову недостатність, летальний результат. Від стану плаценти також залежить стан плода.
Таким чином, вкрай важливою частиною пренатального УЗД є дослідження плаценти. В даний час розроблені діагностичні критерії її прикріплення, такі як:
1) Витончення міометрія, що знаходиться в зоні плацентарної площадки
2) Відсутність гіпоехогенний ретроплацентарного простору
3) Підвищена васкуляризация серозної оболонки матки
4) Візуалізація венозних лакун плаценти, що проявляється наявністю анехогенних областей; при доплерографії в таких областях реєструється турбулентний кровотік
Вкрай небезпечна форма цієї патології - placenta precreta - характеризується такими особливостями як проростання ворсин хоріона в задню стінку сечового міхура і поширенням тканини плаценти за межі серозної оболонки.
Доступно досить невелика кількість досліджень на тему діагностики патології в першому триместрі. Серед описуваних ознак збільшення вказується низько расположеннний гестаційний мішок, гіпоехогенние області в плаценті, зміни в плацентарно-миометрическом комплексі і передлежаніе. Як правило, розташування гестаційного мішка вказує на імплантацію трофобласта в області післяопераційного рубця матки. Цей критерій є основним - дані досліджень показують, що у 5,8% жінок з більш ніж одним низьким поперечним кесаревим розтином і подальшої імплантацією трофобласта спостерігається високий ризик збільшення. При цьому подібний ризик не підтверджувався, якщо трофобласт розташовувався в області рубців шийки матки або ще не розвиненого перешийка. Через недостатню кількість докладних досліджень використання цього критерію поки не отримало широкого застосування в клінічній практиці, тому стандартом для акушерів-гінекологів залишається УЗД в 2-му і 3-му триместрі.
Найкраща візуалізація плаценти доступна, починаючи з 14-го тижня вагітності. Лікарю УЗД варто звернути увагу на скорочення міометрія - часто його приймають за плацентарну тканину або новоутворення, а картину передлежанія необхідно диференціювати з перерастяжением сечового міхура. Методика косих зрізів використовується, якщо плацента розташовується по задній стінці.
Локалізація плаценти може бути різною. Поширеними є середня лінія, права і ліва бічні стінки. Рідше спостерігається розташування плаценти на передній і задній стінці, іноді з переходом на дно, або ж повністю в області дна. Якщо лікар УЗД підозрює передлежаніе, йому вкрай важливо звернути увагу на цервікальний канал. Він візуалізується як ехогенності лінія, оточена гіпоехогенними обідками, або повністю гіпоехогенна лінія.
Наповненість сечового міхура впливає на діагностичну цінність обстеження. При його наповненні шийка матки виглядає витягнутої, тіні від сечового міхура можуть приховувати деякі деталі. На заваді при наповненні міхура буде служити головка плода і кістки тазу. Спустошений сечовий міхур ускладнює візуалізацію шийки матки, але оскільки зсув відсутній, лікар може точніше визначити розташування плаценти і каналу шийки матки відносно один одного. Тому сечовий міхур повинен бути наповнений, але не перерастянут.
Анехогенние ділянки самі по собі не є індикаторами патології, однак якщо вони поширені по всій плаценті, цей тривожна ознака говорить про можливе тромбозі і посиленому кровотоку в розширених венах, що підтверджується допплерографией.
Чутливість і специфічність пренатального УЗІв діагностиці прирощення плаценти варіюється в різних дослідженнях. В середньому, чутливість становить 77-99%, а прогностична цінність оцінюється в 65-93%. Незважаючи на ці дані, дуже часто приріст виявляється вже в клініці, під час сильних кровотеч в третьому триместрі при кюретажі. Деякі дослідження припускають, що це пов'язано з помилкою диференціації патології від ектопічної вагітності, розташованої в нижньому матковому сегменті, де до цього було проведено кесарів розтин. В середньому, акушер-гінеколог виявляє патологію в 28,3 тижні, а найбільш ранній термін діагностики - 18-19 тижнів.
При виявленні множинних аноехогенних областей доцільно провести доплерографію, що дозволяє, як зазначалося вище, виявити турбулентний кровотік в розширених венах, тромбози та інші ознаки, асоційовані з приростом. Коли є необхідність охарактеризувати топографію поразки щодо м'яких тканин таза, є що вимагають уточнення ознаки або лікар УЗД підозрює задню локалізацію прирощення плаценти, використовується МРТ. Завдяки виникненню чіткого контрасту між плацентарної тканиною і міометрієм в режимі T2-weighted, МРТ-обстеження є інформативним, проте не є ключовим або обов'язковим в стандартній діагностичній програмі.
За деякими даними, рівень альфа-протеїну в 2-му триместрі вагітності зростав на 45% у жінок з передлежаніем, тому дослідники рекомендують це іссследованіям для доповнення пренатальної діагностики, проте широкого клінічного підтвердження поки не виявлено.
висновки
Незважаючи на варіабельні статистичні дані і складності в пренатальної УЗ-діагностики прирощення плаценти, вона як і раніше залишається стандартом, який повинен освоїти практикуючий акушер-гінеколог. Тенденція даної патології до зростання є істотним чинником ускладнень пологів і вагітності, збільшуючи кількість гистеректомій і кесаревих розтинів. Таким чином створюється порочне коло, що підвищує ризик збільшення. Грамотна своєчасна діагностика призведе до зниження родових кровотеч, геморагічних шоків, необхідності залучення інших фахівців (судинних хірургів, гемотрансфузіологіі), зниження материнської та перинатальної смертності.