Кольпоскопія є одним з провідних методів обстеження хворих з патологією шийки матки, основна суть якого полягає в огляді та ревізії стану епітелію шийки матки і піхви з використанням мікроскопа.
1. Оцінити стан епітелію шийки матки і піхви.
2. Виявити вогнище ураження.
3. Отдифференцировать доброякісні зміни від підозрілих щодо злоякісності.
4. Здійснити прицільне взяття мазків і біопсії, що істотно підвищує інформативність. Біопсія без контролю кольпоскопа в 25% випадків не виявляє наявні внутріепітеліалльние пошкодження.
Існує кілька видів кольпоскопії:
1. Проста - без застосування медикаментозних засобів.
2. Розширена - огляд епітелію з урахуванням реакції тканин на обробку медикаментами. Використовуються різні фільтри, що сприяє детальному вивченню судинного малюнка, який стає при цьому більш чітким.
3. Хромокольпоскопія - проводиться після фарбування епітелію різними барвниками (гематоксилін, метиловий фіолет та ін.). В основі цієї методики лежить різна здатність нормальних і змінених тканин до фарбування.
4. Кольпомикроскопия - підведення тубуса безпосередньо до шийки матки, гістологічне дослідження епітелію під великим збільшенням із застосуванням барвників. Методика дуже інформативна, але не ефективна при звуженні піхви, значних кров'янистих виділеннях, некрозі тканин, а крім того вимагає особливої підготовки.
5. Флюоресцентная - проводиться після фарбування акридином-помаранчевим, Уранініт. Так само, як і попередня, вимагає особливої підготовки.
6. Цервікоскопія - огляд поверхні ендоцервіксу, оцінка складчастості, наявності поліповідних утворень, зон епідермізаціі і залоз.
Добре було б проводити огляд, як мінімум, на двох збільшеннях:
16 - для детального огляду, особливо ангиоархитектоники і характеру поверхні, а також для огляду ендоцервіксу.
Перед оглядом шийки обстежують вульву і піхву. Вставляння дзеркала призводить до розсовування губ шийки матки, що дозволяє оглянути не тільки ектоцервікс, а й частина ендоцервіксу. Зелений фільтр дозволяє краще вивчити ангіоархітектоніки.
Результати кольпоскопії можуть бути представлені у вигляді схематичного малюнка за типом циферблата годинника, у вигляді словесного опису або шляхом кольпофотографіі.
При нормальній кольпоскопії багатошаровий плоский епітелій (МПЕ) має блідо-рожевий колір, гладку блискучу поверхню. При обробці розчином оцту епітелій блідне незначно, рівномірно. При фарбуванні розчином Люголя - рівномірно густо забарвлюється в темно-коричневий колір.
Циліндричний епітелій має сосочковую структуру або гроздьевідних поверхню, чітко контурируется після обробки оцтом і слабо реагує на розчин Люголя.
Стик цих двох видів епітелію в нормі знаходиться в області зовнішнього зіву у жінок репродуктивного віку, на екзоцервікс у молодих, всередині цервікального каналу - у більш літніх жінок.
Проба з 3% оцтовою кислотою (або 0,5% розчином саліцилової кислоти). Під дією оцту відбувається короткочасний набряк епітелію, набухання клітин, скорочення підепітеліальному судин, анемизация тканин, що проявляється кольпоскопически у вигляді зміни кольору. Також для цих цілей може бути використаний адреналін, молочна кислота та інші розчини. Розчин не втирають, а промокають ватяним кулькою. Слід пам'ятати, що процес побіління епітелію займає близько 1-2 хвилин, а через 2 хвилини картина нормалізується. Ця проба є найважливішим, вирішальним етапом розширеній кольпоскопії, оскільки з її допомогою можна отримати максимальну кількість інформації.
1. Проба дозволяє чітко диференціювати багатошаровий плоский епітелій (МПЕ) і цилидрических епітелій. Останній контурируется і виглядає як виноградні грона.
2. Самі незначні зміни плоского епітелію проявляються у вигляді побіління різної інтенсивності і тривалості.
Білим може стати, наприклад, атрофічний або метапластический епітелій, при цьому їх контури будуть розпливчастими, а ефект побіління - слабким і короткочасним. Нормальні судини при обробці оцтом, як правило, короткочасно зникають, атипові - не змінюються.
Проба Шиллера - обробка 3% (йод 1 г, калію йодид 2 г, дистильована вода 100 г) розчином Люголя (на Заході вважають, що необхідний 6% розчин). Зрілі клітини поверхневого епітелію, багаті глікогеном, фарбуються в темно-коричневий колір. Змінена тканина забарвлюється по-різному, в залежності від виду пошкодження, зрілості і рівня зроговіння тканин.
Слабо фарбуються: циліндричний, метапластический, атрофічний епітелій, ділянки локального запалення; контури при цьому зазвичай нечіткі.
Нерідко тільки за допомогою проби Шиллера можна виявити патологічно змінений епітелій у вигляді німих йоднегативні ділянок. Чітко окреслені зони йоднегативні епітелію є підозрілими на атипию і вимагають подальшого обстеження або спостереження.
Після проби Шиллера можлива повторна аплікація оцтової кислоти. Вона змиває сліди розчину Люголя з циліндричного епітелію, але не з багатошарового плоского, що дозволяє краще розгледіти стик, особливо при необхідності біопсії.
При кольпоскопії оцінюються:
2. Стан судинного малюнка.
3. Поверхня і рівень МПЕ.
4. Стик МПЕ і циліндричного епітелію (локалізація і характер).
5. Наявність і форма залоз.
6. Реакція на розчин оцту.
7. Реакція на розчин Люголя.
8. Кордон утворень (чіткі або розмиті).
Колір. Залежить від товщини МПЕ, оптичної щільності, стану строми. Тонкий епітелій виглядає більш рожевим через просвічують судин. Оптична щільність МПЕ залежить в більшій мірі від інтенсивності його зроговіння. Зони зроговіння зазвичай світліші в порівнянні з нормальними тканинами. Запальний процес в стромі, інфільтрація і розширення судин в певній мірі також впливають на колір епітелію.
Стан судинного малюнка. Наявність різнокаліберних, але з плавної деградацією розгалужених судин, довгих, анастомозирующих один з одним у вигляді щіточок, мітелок, кущиків, розглядаються як норма. Атипові вважаються судини короткі, у формі незрозумілих утворень (шпильки, штопора, коми), різної товщини з різкою градацією, які не реагують на обробку оцтом. Злоякісні процеси супроводжуються зазвичай проліферацією кровоносних судин і зміною їх структури.
Стан залоз. При регенерації тканин відбувається перекриття залоз плоским епітелієм, і деякий час вони залишаються відкритими у вигляді точкових колодязів з чіткими контурами овальних отворів, що виділяють слиз. Вони називаються відкритими залозами. Якщо зовнішній отвір виявляється закритим, всередині починає накопичуватися секрет, розтягуючи залозу, викликаючи розширення судин, перифокальнезапалення - виникають наботових кісти або закриті залози (Ovuli Naboti).
В процесі метаплазії псевдожелези можуть бути заміщені незрілим, зрілим або атипическим епітелієм, при цьому в певних ситуаціях навколо отворів утворюється обідок (т.зв. ороговевают заліза) - вузьке або широке плоске кільце білуватого кольору з нечіткими контурами навколо гирла залози. При морфологічному дослідженні широкого обідка з явищами ороговіння навколо вивідних проток, що підноситься над поверхнею тканини, частіше знаходять ознаки епітеліальної дисплазії, тому ця ознака має привернути увагу лікаря.
Гістологічно виділяють наступні види епітелію:
1. Нормальний (сквамозний) МПЕ.
Тонкий, практично безбарвний, без судин, складається з чотирьох рядів клітин, вистилає піхву і вагінальну частину шийки матки.
У нормі вистилає поверхню ендоцервікса, складається з одного ряду високих циліндричних клітин, які секретують слиз. При кольпоскопії виглядає у вигляді червоної сосочковой поверхні, розчином Люголя не фарбується.
3. Метапластична. Мається на увазі плоскоклеточная метаплазия або сквамозная метаплазия - фізіологічний процес перекриття циліндричного епітелію плоским. Цей процес залежить від ряду факторів (гормональна стимуляція, рН піхвового середовища, інфекція та ін.). Метапластический епітелій гістологічно являє собою не повністю диференційований плоский епітелій, що лежить на циліндричній, клітини якого поступово дегенерують. Кольпоскопическая картина - тонкий епітелій в межах зони трансформації, іноді з відкритими і закритими залозами, з нечіткими контурами, слабо забарвлюється розчином Люголя (залежно від ступеня зрілості).
4. Акантотический. Виглядає у вигляді йоднегативні ділянок з рівною поверхнею, тонкий, з високою оптичною щільністю, від рожевого до сіро-білого кольору. Морфологічно - потовщений шар шіповідних клітин без глікогену, нагадує епідерміс; базальнийшар нечітко відмежований, поверхня - з різним ступенем зроговіння (від паракератозу до кератозу), іноді присутній зернистий шар; стромальні папілом довгі, тонкі, містять судини, кордону з нормальним епітелієм чіткі. Акантотический епітелій нерідко виникає в результаті метаплазії і є доброякісним в 99% випадків. У деяких країнах, в тому числі і в Росії, цей термін поки не є загальноприйнятим, але про нього необхідно знати. Багато в цьому випадку використовують термін лейкоплакия.
Елементи кольпоскопической картини:
Нормальна зона трансформації. Виникає в процесі перекриття зони циліндричного епітелію плоским і знаходиться на стику епітеліїв. Після обробки розчином Люголя контури нечіткі.
Білий (ацетобелий) епітелій. Зони побіління після аплікації оцту, їх не слід плутати з лейкоплакией. Білим може стати епітелій з певними порушеннями в структурі. Він асоціюється з дисплазією. За інтенсивністю виділяють білуватий, білий, густий білий, плоский або папілярний епітелій. Чим біліше тканину і чим вона довше зберігає цей ефект, тим, як правило, глибше ушкодження.
Лейкоплакія. Кольпоскопічно є біла пляма на епітелії шийки матки з нечіткими межами, не різко видиме до обробки розчинами, може бути на одному рівні з МПЕ або підніматися над поверхнею. Слід пам'ятати про те, що передбачити якість тканин під шаром ороговілих поверхневих клітин неможливо, під лейкоплакією може бути значне пошкодження, тому біопсія є обов'язковою.
Пунктація (точечность). Відповідає старому терміну "основа" і являє собою прояв атипові васкуляризації епітелію. Гістологічно - зона епітелію з подовженими Стромальні папиллами, в кожній з яких є судинна петля, яка доходила до поверхні. При кольпоскопії видно множинні червонуваті точки на певній ділянці епітелію. Якщо точки дрібні, однакові, рівномірно розташовані, говорять про т.зв. ніжною пунктаціі. відповідної легкого ступеня пошкодження; при великих, нерегулярних, чітко виявляються після обробки оцтом точках говорять про грубу пунктаціі або вираженою ступеня пошкодження.
Мозаїка. Відповідає старому терміну "поля". Кольпоскопическая картина до аплікації оцтом може бути дуже неспецифічної і нагадувати одну з васкулярізованних зон в зоні трансформації, на якій, проте, немає відкритих і закритих залоз. Після обробки оцтом малюнок і межі мозаїки стають більш визначеними у вигляді мережі блідих червоних ліній.
Атипова зона трансформації. Передбачає наявність типової зони трансформації як основного компонента і складається з наступних ознак: атипові судини, ороговілі залози, білий епітелій, лейкоплакія, мозаїка, пунктация. Ці ознаки свідчать про те, що епітелій стає атипическим. У зв'язку з цим існує концепція, що CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазия) завжди розвивається в атипові зоні трансформації. Проте, ця концепція ігнорує той факт, що типові ознаки трансформації (відкриті і закриті залози) найчастіше відсутні в зонах мозаїки і пунктаціі. Доведено також, що віруси можуть пошкоджувати природний МПЕ, при цьому зміни в епітелії проявляються у вигляді лейкоплакії, мозаїки та пунктаціі, тому описану картину в діагнозі слід виносити в вигляді окремих ознак і термін "атипова зона трансформації" не використовувати.
Останнім часом часто зустрічаються екзофітні кондиломи. які виникають як прояв папіломавірусної інфекції. Зазвичай вони виступають над поверхнею слизової оболонки, мають тонку ніжку, рідше - широку основу, блідо-рожевою або червоною забарвлення, можуть бути тонкими, пальцевидними, одиничними або у вигляді зливний цвітної капусти. Картина залежить від ступеня зроговіння поверхні кондилом і від їх розмірів. В останні роки велика увага приділяється ендофітний форм папіломавірусної інфекції. які в клінічній практиці прийнято називати плоскими кондиломами. Плоскі кондиломи характеризуються відсутністю екзофітного зростання і, як правило, розташовуються на шийці матки, які не підносячись або злегка підносячись над поверхнею епітелію. Специфічна кольпоскопічні картина відсутня.
Запалення. Може істотно ускладнити трактування кольпоскопической картини. Запалення може бути дифузним і локальним. Після видалення виділень можна бачити розпливчасті нечіткі точки, червоні плями, обумовлені дилатацією капілярів, після обробки оцтом вони стають білими. Після застосування розчину Люголя картина набуває крапка і нечіткі контури.
Атрофія. Як правило, є проявом недостатності естрогенів. Часто спостерігається в постменопаузі. Епітелій тонкий, легко травмується, нерівномірно забарвлюється розчином Люголя.
Ендометріоз. При кольпоскопії вогнища ендометріозу можуть виглядати як кісти синюватого кольору, кровоточать лінійні або точкові зони.
Аденоз. Ділянки циліндричного епітелію в піхву.
Таким чином, розширена кольпоскопія є одним з високоінформативних методів діагностики патології шийки матки та піхви.
Лікар-гінеколог малярськими Марія Михайлівна