Адіпозогенітальная дистрофія (хвороба Перхкранца - Бабинського - Фреліха).
Захворювання характеризується поєднанням ожиріння і гипогенитализмом. Як самостійне захворювання його можна розглядати тільки в тому випадку, якщо симптоматика розвивається в дитячому віці і причина захворювання невідома. Патологічних змін в гіпоталамо-гіпофізарної системі при явно вираженої клінічної картині не спостерігається. Патогенез визначається недостатністю функції гіпофіза.
У дітей адипозогенитальная дистрофія починає проявлятися з 10-12 років. Ожиріння характеризується рівномірним розподілом жиру з переважним відкладенням в області живота, таза, стегон, обличчя, грудей (помилкова гінекомастія). Особа велике, лунообразное, але без плетори і висипань (як при хворобі Іценко - Кушинга). Кінцівки відносно тонкі. Шкіра ніжна, суха. Мають місце ознаки гипогенитализма: мошонка і статевий член гіпоплазірована, яєчка зменшені, описані випадки крипторхізму. Формуються евнухоідний пропорції тіла, статеве оволосіння убоге або відсутній. Кістковий вік відстає від істинного через затримку окостеніння епіфізів. Спостерігається слабкість зв'язкового апарату і кісткового скелета (плоскостопість, genu valgum, cubitas valgus). Co боку внутрішніх органів відхилень немає. Іноді спостерігаються ознаки нецукрового діабету. Розумовий розвиток індивіда не страждає, властива емоційна нестійкість через усвідомлення власної неповноцінності.
У дорослих спостерігається характерне ожиріння, гіпогонадизм і гипогенитализм, евнухоідний риси скелета, часто статева дисфункція і безпліддя. З віком, у зв'язку з дистрофічними змінами в серці і гіпотонією судин внутрішніх органів може розвиватися задишка, метеоризм, дискінезія жовчних шляхів.
При діагностиці має значення наявність характерних ознак ожиріння та гіпогонадизму в препубертатном віці, коли ожиріння при Адіпозогенітальная синдромі необхідно диференціювати з аліментарним ожирінням, при якому менш виражена затримка пубертату, зникаюча до періоду статевого дозрівання.
На відміну від інших форм ендокринно-обмінного ожиріння, ожиріння при адипозогенітальною дистрофії не є симптомом певних захворювань з чітко вираженою специфічною клінічною картиною (хвороба Іценко - Кушинга, ожиріння при гиперкортицизме, гіпотиреозі, синдром Лоуренса - Муна - Бідля, синдром Морганьї - Стюарта - Мореля ). Клініка адипозогенітальною дистрофії близька до синдрому Лоуренса - Муна - Бідля, однак при ній не спостерігається розумової відсталості і тільки для другої характерні вроджені аномалії (пігментний ретиніт, шестипалість). Від усіх форм первинного гіпогонадизму з ожирінням адипозогенитальная дистрофія відрізняється низьким рівнем гонадотропних гормонів.
Лікування медикаментозне. При вираженій андрогенної недостатності призначається замісна терапія тестостероном.
Це - порівняно рідкісне захворювання, розвиток якого пов'язано зі зниженням або повним виключенням функції передньої долі гіпофіза. Ми вирішили виділити гіпопітуїтаризм в окрему нозологічну форму гіпогонадотропного гипогонадизма, так як це захворювання, безсумнівно, відрізняється від інших своєрідністю клініки і особливостями терапії. В передній долі гіпофіза відбувається продукція шести гормонів (адренокортикотропіну, пролактин, соматотропін, фоллітропін, лютропін і тіротропін). При гіпопітуїтаризмі продукція всіх гормонів гіпофіза різко знижується або зникає. В результаті різко знижується функція периферичних ендокринних залоз, роботу яких контролюють гормони гіпофіза.
Гипопитуитаризм розвивається в результаті деструкції, руйнування передньої долі гіпофіза або гіпоталамуса. При великому некрозі передньої долі гіпофіза розвивається хвороба Симмондса хвороба Симмондса, при менш глибокому некрозі - синдром Шихена.
Хвороба Симмондса, діенцефальних-гіпофізарна кахексія проявляється, перш за все, прогресуючим зниженням ваги тіла, слабкістю, адинамією, апатією, млявістю, зниження апетиту. Гіпофункції щитовидної залози проявляється сухістю і блідістю шкірних покривів, випаданням волосся на голові, лобку і в пахвових западинах, випаданням брів, ламкість кісток, набряком обличчя, зябкостью, сонливістю, закрепами. Надниркових залоз обумовлює адинамию, гіпотонію, схильність до гіпоглікемії, диспепсичним порушень. Діенцефальна патологія може проявлятися порушенням сну, полідипсія, булімією.
Хвороба Шихена проявляється неодночасним і нерівномірним випаданням тропних функцій гіпофізу. Початковими симптомами є слабкість, запаморочення, анорексія. Часто на перший план в клінічній картині виступають симптоми гипокортицизма. Виснаження, на відміну від хвороби Симмондса, не спостерігається.
Клінічна картина повного гіпопітуїтаризму виявляється, коли залишаються збереженими менше 10% функціональних клітин гіпофіза.
Гипопитуитаризм можна умовно поділити на первинний і вторинний.
Первинний гіпопітуїтаризм є наслідком руйнування або вродженого відсутності клітин передньої долі гіпофіза, які секретують гормони.
До вторинного Гипопитуитаризм відносять ті випадки захворювання, коли недостатність секреції гіпофізарних гормонів викликана конкретними захворюваннями з ураженням гіпоталамуса або вищих відділів ЦНС.
Гіпоплазія і аплазія гіпофіза
Гіпоплазія гіпофіза клінічно протікає з недостатністю або відсутністю секреції АКТГ і ТТГ. Описані випадки повної аплазії гіпофіза, яка зустрічається виключно рідко. При аплазії передньої долі гіпофіза визначаються невеликих розмірів наднирники, гипогенитализм і атрофія щитовидної залози. Затримка росту, яка зустрічається у таких хворих, представляє великі труднощі для лікування, в тому числі гормоном росту людини. Поряд з цим є ознаки ураження та інших структур мозку, включаючи зоровий нерв.
Краніофарінгіома.
Ця форма вторинного гіпогонадизму обумовлена вродженою пухлиною головного мозку, що розвивається з ембріональних клітин гіпофізарного ходу - кишені Ратко.
Етіологія пухлини невідома. При її зростанні вона здавлює гіпофіз. При здавленні тканин гіпофіза порушуються його функції з вироблення гормонів. При цьому може бути знижена не тільки вироблення гонадотропних гормонів, але і гормонів регулюючих функцію щитовидної залози і кори надниркових залоз. Рідше спостерігається ізольоване випадання гонадотропної функції з типовою клінічною картиною вторинного вродженого гіпогонадизму.
Зниження синтезу всіх гормонів аденогіпофіза з дитинства призводить до відставання в статевому і фізичному розвитку, причому симптоми зниження продукції різних гормонів гіпофіза можуть з'являтися не одночасно. Клінічна картина залежить від ступеня недостатності окремих функцій аденогіпофіза. Тривалість захворювання складає від декількох місяців до 10-15 років.
Нерідко у хворих зустрічається полидипсия, порушення терморегуляції, аносмия, зниження зору, тобто симптоми патології гіпоталамо-гіпофізарної області головного мозку.
Клінічна симптоматика випадання аденогіпофізарной функцій повинна бути доповнена даними гормональних досліджень сечі і крові. У 85% випадків сучасними методами обстеження підтверджується дефіцит гіпофізарних тропних гормонів і гормонів периферичних органів ендокринної системи.
До розвитку вторинного гіпопітуїтаризму наводять такі захворювання.
• Аденоми гіпофіза. Крововилив в гипофизарную аденому або її інфаркт.
• Пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області: первинні (краніофарингіома, менінгіома, гліома) та вторинні - метастази злоякісних пухлин іншої локалізації (рак легенів, молочної залози та ін.).
• Гранульоматозне захворювання: саркоїдоз, хвороба Крисчена-хенд-Шюллер, гістіоцитоз Х, туберкульоз, сифіліс.
• Судинні порушення (післяпологові та інші кровотечі, що призводять до тривалої гіпотонії і спазму судин гіпофіза, артеріїти і аневризми мозкових судин, крововилив в гіпофіз, тромбоз кавернозного синуса, синдром гострої дисемінований внутрішньосудинної гемокоагуляції).
• Запальні захворювання: енцефаліт, базальний менінгіт (в тому числі туберкульозного походження), абсцеси, септичний тромбоз кавернозного синуса.
• Пошкодження гіпоталамо-гіпофізарної області (в тому числі ятрогенні): травма черепа, гіпофізектомія, опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області, синдром 'порожнього' турецького сідла, імплантація в гіпофіз радіоактивного ітрію або золота, криохирургия гіпофіза.
• Функціональні гіпоталамо-гіпофізарно порушення, що виникають вдруге при синдромі недостатнього всмоктування в кишечнику (малабсорбції), цукровому діабеті, голодуванні, нейрогенной анорексії, хронічній нирковій недостатності та ін. Ці зміни оборотні, і при ліквідації причин, що викликали перераховані стану, відновлюється секреція гормонів аденогіпофіза .
При аденомі гіпофіза на перший план виступають симптоми, розвиток яких пов'язаний з наявністю пухлини: головний біль, бітемпоральнаягеміанопсія, зниження гостроти зору. Найбільш раннім з ендокринних симптомів є зниження функції гіпофіза і гіпогонадизму: зниження лібідо і потенції, уповільнення росту волосся на обличчі.
При ішемічному некрозі аденогипофиза в першу чергу страждають функції гіпофіза і секреція соматотропного гормону, вже потім недостатність секреції тиреотропного і адренокортикотропного гормонів і пролактину. Якщо не проводиться лікування, може настати смерть від гіпоглікемічної коми, яка розвивається навіть при нетяжких інтеркурентних інфекціях.
При супраселлярних процесах (гранульома, кісти, гліома в області перехрещення зорових нервів) характерним симптомом поряд з клінікою, описаної вище, є наявність нецукрового діабету, підвищена секреція пролактину, порушення регуляції температури, апетиту, сну, тобто ознаки зміни функції гіпоталамуса. Поряд з перерахованими ознаками часто спостерігаються й інші симптоми ураження центральної нервової системи: сонливість, втрата інтересу до навколишнього, зміни особистості, психози. Виявляються зміни з боку очного дна (блідість або атрофія сосків зорового нерва), бітемпоральнаягеміанопсія, порушення функції III або VI пари черепних нервів.
Хворі, які страждають гіпопітуїтаризмом, як правило, нормального харчування (виснаження спостерігається рідко), шкіра бліда, ніжна, оволосіння в пахвових западинах і на лобку убоге або відсутній, спостерігається гипогенитализм і артеріальна гіпотонія.
Недостатність секреції гонадотропінів в дитячому віці призводить до розвитку гіпогонадотропного гипогонадизма, прискореного зростання з евнухоідний пропорціями тіла і затримкою пубертатного розвитку. У хворих довго не окостеневают гортанні хрящі, кістковий вік відстає від паспортного, спостерігається затримка зміни молочних зубів. Змінюється психіка хворих, багато хто з них озлоблені через фізичну і статевої неповноцінності. Підлітки чоловічої статі рано починають палити і захоплюватися спиртними напоями. Зниження секреції гонадотропінів у чоловіків супроводжується втратою лібідо і потенції, зменшенням розмірів яєчок, азооспермией, випаданням волосся на обличчі, в пахвових западинах, на лобку. Клініцистам добре відомо, що одним з ранніх симптомів зниження функції статевих залоз є зниження нюху задовго до появи інших ознак гипогонадизма.
Недостатність секреції соматотропного гормону в дитячому віці призводить до затримки росту різного ступеня, тоді як у дорослих специфічна симптоматика практично відсутня. Однак може мати місце м'язова і серцева слабкість, болі в хребті і кістках внаслідок різного ступеня остеопорозу, при невеликому збільшенні маси тіла відбувається зміна ставлення маси м'язів до маси жирової клітковини через зменшення загальної маси м'язів і збільшення загальної маси жиру. Спостерігаються підвищення чутливості до інсуліну і тенденція до гіпоглікемії.
Недостатність тиреотропного гормону в дитячому віці призводить до гіпотиреозу, який супроводжується затримкою фізичного і психічного розвитку. При зниженні тиреотропний функції гіпофіза з'являються такі симптоми, як брадикардія, відчуття зябкости, сухість шкірних покривів, зниження моторики шлунково-кишкового тракту (запори). Постійна анемія, яка може бути мікро -, нормо-або макроцитарною.
Недостатність секреції адренокортикотропного гормону є причиною гіпоадренокортіцізма ( «білий аддісонізм»). Хворі зниженого харчування, з «алебастровим» кольором шкіри, різко виражена м'язова слабкість. Спостерігається підвищена стомлюваність, часто виникають нудота і блювота. З боку серцево-судинної системи відзначаються брадикардія, гіпотонія, ортостатичні колапси. Гіпоглікемічні стани зустрічаються частіше, ніж при хворобі Аддісона. Майже постійно виявляється гіпонатріємія. Різні стресові стани (інфекція, порушення функції шлунково-кишкового тракту та ін.) Призводять до розвитку важкого колапсу і смерті.
При ураженні гіпоталамічних центрів до цукрового діабету може приєднатися нецукровий діабет, симптомами якого є спрага і поліурія ..
Діагноз і диференціальна діагностика.
Клінічний діагноз гіпопітуїтаризму повинен бути підтверджений лабораторними дослідженнями. Для виявлення супра- або інтраселлярно пухлини застосовуються рентгенографія черепа і області турецького сідла, пневмоенцефалографія, ангіографія, магнітно-резонансна або комп'ютерна томографія. На серії рентгенограм в цих випадках вдається виявити ознаки пухлини гіпофіза: подвійне або глибоке дно турецького сідла, його збільшення або асиметрія. При краніофарингіома або залишкових явищах туберкульозного менінгіту виявляється кальцифікація. Зміни очного дна і полів зору, як правило, поєднуються з пухлинами гіпоталамо-гіпофізарної області.
