При операціях на кишечнику, пов'язаних з накладенням різних анастомозів, можна замість швів, накладених вручну, накласти шви за допомогою спеціального зшиває апарату. Застосування апарату дозволяє отримати досить герметичний шов без помітного звуження просвіту кишки і значно прискорити хід операції.
Для правильного застосування апарату дотримуються наступного плану накладення анастомозів: 1) накладення обох половин апарату на кишку перед її резекцією і фіксація кишки Цапка; 2) резекція кишки; 3) зведення половин апарату і закріплення їх між собою; 4) прошивання; 5) звільнення зшитою кишки від цапок; 6) виведення апарату з операційного поля.
Застосування апарату при накладенні анастомозу кінець в кінець. Після звичайної мобілізації кишки (тонкої або товстої) на що приводить її кінець, якщо він знаходиться зліва від хірурга, накладають ліву половину апарату так, щоб стінки кишки розташовувалися в робочій частині браншей (рис 14). Можна розташувати кишку між будь-якими ризиками, але завжди краще починати від великої ризики для зручності орієнтації протилежного кінця кишки в апараті.
Мал. 14. Накладення анастомозу кінець в кінець за допомогою механічного апарату.
А - на мобілізований відрізок кишки накладено права і ліва половини апарату; Б - кишка резецировать; В - прошивання кишки.
На відвідний кінець кишки, якщо він знаходиться праворуч від хірурга, накладають праву половину апарату, причому кишку укладають строго між ризиками, відповідно лівій половині. Потім зводять бранши і висувають цапки для закріплення стінок кишки. Для цього рукоятки движка цапок переміщують в сторону робочої частини апарату до відмови. Зуби, виходячи з-під планки з ризиками, сходяться, утворюючи цапки. На своєму шляху вони захоплюють стінки кишки за серозно-м'язову оболонку.
Таким чином, накладення апарату на кишку закінчується.
Половини апарату накладають на що приводить і відводить кінці кишки, відступивши від збереженої брижі не менше ніж на 5-10 мм.
Брижеечную частина стінки кишки слід поміщати в сторону рукоятки апарату, вільну частину кишки - в сторону гачків. Планки обох половин апарату з нанесеними на них ризиками звернені при цьому в сторону резецируемой ділянки кишки. Але якщо приводить і відводить кінці кишки мають різні за величиною діаметри, слід спочатку накласти одну половину апарату на кінець кишки з великим діаметром. На кінець кишки з меншим діаметром відповідну половину апарату накладають косо під тупим кутом до поздовжньої осі кишки, відкритим в бік стінки кишки, позбавленої брижі, таким чином, щоб стінки кишки розташувалися між відповідною кількістю рисок, як на кінець кишки з великим діаметром. Потім закріплюють кишку Цапка.
Після того як обидві половини апарату будуть накладені, між ними резецируют ділянку кишки. На удаляемую частина кишки накладають звичайні жоми і гострим скальпелем відсікають кишку суворо по планок апарату. Область зрізу обробляють спиртом. Після резекції кишки половини апарату з закріпленими в них кінцями кишки зводять. Права половина «сідає» на штифти лівої половини в області рукоятки. Зведені половини апарату закріплюють між собою верхніми гачками поворотом рукояток гачків вправо і одним нижнім гачком на лівій половині апарату опусканням його рукоятки вниз.
Після цього апарат готовий до накладення шва анастомозу. Тримаючи його однією рукою за рукоятку (лінія відомості обох половин повинна бути завжди проти хірурга), іншою рукою повертають вертушку перпендикулярно довжині апарату. Відповідні матрицю і магазин пересувають в робоче положення (тільки ті сходяться матрицю і магазин, в яких зшивають один напівпериметр анастомозу). У цей момент між лінією лунок матриці і протистоїть лінією пазів з дужками розташовуються зведені між собою зшиваються стінки кишки. Далі слід зробити прошивання, надавав відповідні (за кількістю рисок, між якими розташувалася кишка) штовхачі. Для цього відкривають їх запобіжник на одну виїмку - зшивання вироблено. Потім вертушку ставлять на місце, т. Е. Паралельно довжині апарату, і виступи матриці і магазину призводять до неї, переводячи їх в початкове положення. Такі ж маніпуляції проводять для прошивання другого напівпериметр кишки з протилежного боку. Різниця буде полягати лише в тому, що при натисканні на штовхачі палець підводять під кишку.
Після того як і другий напівпериметр зшитий і вертушка повернута паралельно довжині апарату, матриця! і магазин переведені в початкове положення, слід звільнити кишку від фіксації в апараті. Перш за все відкривають цапки, т. Е. Важелі цапок відсуваються в сторону рукоятки апарату. Потім відкривають гачки. Два верхніх гачка слід відкривати одночасно за їх рукоятки; вони розсунуть обидві половини апарату на невелику відстань і складка анастомозу кишки звільниться. Розведення половин апарату гачками цілком достатньо для того, щоб потім трохи розвести бранши обох половин і вивести апарат з рани.
За зняття апарату з кишки слід звернути увагу на область анастомозу, де сходяться шви обох напівпериметр ( «куточки»).
Якщо кишка була правильно розташована в апараті, зазвичай в цьому місці сходяться крайні дужки розташовані паралельно. Якщо ж кишка була розташована в невідповідних ризики кожної половини апарату, на куточку іноді буває необхідно накласти один додатковий шов. Кровоточивості після накладення механічного шва зазвичай немає. Закінчують накладення анастомозу що призводить серозно-м'язовим вузловим шовковим швом.
Застосування апарату при накладенні анастомозу бік у бік. У разі зшивання кишки бік у бік її резецируют між звичайними кишковими жомамі. Кукси кишки вшивають у спосіб, обраний хірургом (див. Стор. 38).
Стінку, протилежну брижі кожного кінця кишки, на відстані 3-4 см від кукси вкладають в бранши обох половин апарату між відповідними ризиками. Для цього звичайним затискачем стінку кишки кілька конусоподібно виводять над планками апарату на 3-4 мм і закріплюють Цапка (рис. 15). Потім стінку кишки над планками зрізають, протирають спиртом і обидві половини апарату зводять. Далі виробляють всі зазначені вище маніпуляції зшивання. Якщо при накладенні бокового анастомозу резекції кишки не потрібно, відразу приступають до накладення половин апарату на стінки зшиваються відділів кишки.
Мал. 15. Скріплення кишки бік у бік. Відсікання ділянок кишки, що виступають над браншамі апарату.
Застосування апарату при накладенні анастомозу кінець в бік. При зшиванні кишки кінець в бік видаляється її відрізок резецируют між половиною апарату і звичайним затискачем. Половину апарату накладають на кінець, який будуть вшивати в бік кишки. Якщо цей кінець розташовується зліва від руки хірурга, накладають ліву половину апарату (наприклад, при У-образному анастомозі); якщо ж справа, - накладають праву половину (наприклад, при вшивання термінального відділу тонкої кишки в бік ободової) (рис. 16). Культ другого кінця, на якому лежить звичайний затиск, вшивають одним з прийнятих способів, а стінку кишки, протилежну брижі, на відстані 3-4 см від кукси вкладають в бранши другої половини апарату на 3-4 мм і мають у своєму розпорядженні між відповідними ризиками, які збігаються з ризиками іншої половини апарату, де розташований кінець кишки. Потім фіксують кишку Цапка і стінку зрізають. Після цього половини апарату зводять, закріплюють і виробляють зшивання. У всіх випадках після прошивання спочатку слід звільнити кишку з цапок, а потім проводити маніпуляцію «розкриття» апарату та виведення його з рани.
Після зшивання кишки апаратом накладають вузлові шовкові серозно-м'язові шви паралельно лінії механічного шва.
Мал. 16. Накладення кишкового анастомозу кінець в бік за допомогою апарату.