Встановлення незабутнє спотворення обличчя не входить в компетенцію судово-медичного експерта, так як це поняття не є медичним.
Небезпечним для життя є шкода здоров'ю, що викликає стан, що загрожує життю, яке може закінчитися смертю. Запобігання смертельного результату в результаті надання медичної допомоги не змінює оцінку шкоди здоров'ю як небезпечного для життя.
Тривалість розладу здоров'я визначають за тривалістю тимчасової втрати працездатності (тимчасової непрацездатності). При експертизі тяжкості шкоди здоров'ю враховують як тимчасову, так і стійку втрату працездатності.
З судово-медичної точки зору, стійкою слід вважати втрату загальної працездатності або при определившемся кінець, або при тривалості розладу здоров'я понад 120 днів.
Тривалість тимчасової непрацездатності визначають з урахуванням даних, що містяться в поданих медичних документах. Судово-медичний експерт, оцінюючи характер і тривалість захворювання або порушення функцій, пов'язаних із заподіяною шкодою здоров'ю, повинен виходити з об'єктивних медичних даних, в тому числі встановлених в процесі проведення експертизи.
Судово-медичний експерт повинен критично оцінювати дані, що містяться в медичних документах, так як тривалість лікування потерпілого може бути необгрунтована характером травми. У той же час може мати місце відмова потерпілого від листка непрацездатності та передчасний вихід на роботу за особистим бажанням. У всіх випадках Судово-медичний експерт повинен оцінювати тривалість захворювання і його тяжкість виходячи з об'єктивних даних.
Погіршення стану здоров'я потерпілого в результаті некваліфікованого надання медичної допомоги з приводу завданих йому ушкоджень встановлюють комісійно за участю відповідних лікарів. Це не є підставою для збільшення ступеня тяжкості шкоди здоров'ю, викликаного травмою. У подібних випадках судово-медичні експерти зобов'язані вказати в ув'язненні характер настав погіршення або ускладнення і в який причинного зв'язку воно знаходиться з заподіяною ушкодженням, а також з дефектами надання медичної допомоги.
Ускладнення, що виникли при виробництві операцій або застосуванні складних сучасних методів діагностики, кваліфікуються як шкода здоров'ю, якщо вони стали наслідком дефектів при зазначених лікарських втручаннях. У цих випадках тяжкість шкоди здоров'ю, обумовлену такими ускладненнями, визначають відповідно до загальних положень. Встановлення дефектів медичних втручань при цьому здійснюють комісійної лікарської експертизою.
Ускладнення при виробництві операцій або застосуванні складних методів діагностики при відсутності дефектів їх виконання, що є наслідком інших причин (тяжкість стану хворого, непередбачені особливості організму хворого, нетипові реакції і ін.), Не підлягають судово-медичної оцінки тяжкості шкоди здоров'ю.
При оцінці тяжкості заподіяння шкоди здоров'ю, заподіяної особі, яка страждає яким-небудь захворюванням, слід враховувати тільки наслідки заподіяної травми. При цьому експерт повинен визначити вплив травми на захворювання (загострення захворювання, перехід його в більш важку форму і т.п.). Дане питання доцільно вирішувати комісією експертів за участю відповідних лікарів - фахівців клінічного профілю.
При заподіянні ушкоджень людині, яка страждає яким-небудь захворюванням або має індивідуальні особливості організму, необхідно враховувати, що останні можуть підвищити ступінь тяжкості тілесного ушкодження.
Отримане в результаті удару пошкодження - перелом кістки - спричинило за собою необхідність ампутації гомілки і має бути оцінений за цією ознакою як пошкодження, що заподіяло тяжка шкода здоров'ю.
У висновку експерт повинен був дати розгорнуте пояснення умов, які визначили таке пошкодження і його результат. Він повинен був вказати, що перелом такий зміненої кістки міг бути викликаний вельми незначним насильством, яке могло б не викликати перелому здорової великогомілкової кістки, зокрема, і від удару ногою. Захворюванням же кістки пояснюються і важкі наслідки, що викликали необхідність ампутації ноги. Як сам перелом, так і виникло ускладнення виникли внаслідок того, що кістка була значно змінена і зруйнована глибоким хронічним запальним процесом, володіла підвищеною крихкістю. Тому й вирішили результат пошкодження був тяжким. Отже, результат даного ушкодження повинен розглядатися як випадковий, обумовлений індивідуальними особливостями організму потерпілого. У таких випадках експерту необхідно визначити не тільки ступінь тяжкості самого ушкодження, а й пояснити причини і умови виникнення важких наслідків.
З юридичної точки зору, в таких конкретних випадках суд зобов'язаний поставити експерту питання: чи міг нападник передбачити наслідки своїх дій. На це питання експерт, звичайно, може відповісти тільки негативно. Для того щоб передбачити, потрібно знати, що таке остеомієліт, що він був у потерпілого і в якій мірі розвинений патологічний процес. Нападник, завдаючи удару по хворій нозі, не міг передбачити наслідків своїх дій (в наведеному прикладі перелому кістки, ураженої остеомієлітом).
В цьому випадку і пошкодження і результат, хоча він і був пов'язаний з самим ушкодженням і перебував з ним у причинному зв'язку, повинні розглядатися як випадкові, в силу привхідних обставин предсуществовавшего остеомієліту.
В інших випадках результат є безпосереднім наслідком заподіяної ушкодження, і тоді він, звичайно, повинен розглядатися інакше, а пошкодження по-іншому оцінюватися.
Таке ушкодження, що спричинило за собою психічний розлад, значну стійку втрату працездатності - травматичну епілепсію, повинно бути оцінено як тяжка шкода здоров'ю.
Розглянемо ще один приклад.
Таке пошкодження у чоловіків середнього віку зазвичай закінчується повним одужанням і, як правило, не супроводжується стійкою втратою працездатності. Особливості результату такого пошкодження в даному випадку повинні бути пояснені або тим, що зрощенню перелому перешкоджали тканини, що потрапили між уламками кістки, або якимись індивідуальними особливостями організму потерпілого.
Всі такі умови повинні бути детально пояснені у висновку експерта, проте саме пошкодження по безпосередньому результату для даного потерпілого повинно бути оцінено як тяжка шкода здоров'ю. В даному випадку важкий результат з'явився безпосереднім, прямим наслідком отриманого ушкодження.
Отже, експерт повинен у кожному окремому випадку розібратися, чим обумовлений результат пошкодження і чи є він безпосереднім, тобто прямим результатом самого ушкодження, або виник в результаті випадкових, привхідних умов або індивідуальних особливостей організму.
При наявності пошкоджень, що виникли від неодноразових травматичних впливів, тяжкість шкоди здоров'ю, обумовлену кожним травмуючим впливом, експерт оцінює окремо.
Все, що сталося сталося на очах у кількох свідків, і нападники були затримані нарядом міліції.
Слідчому важливо було з'ясувати, як і ступінь тяжкості кожного з отриманих ушкоджень. При експертизі потерпілого було виявлено наступне: спинка носа припухла, синьо-багряного кольору. При рентгенографії визначений перелом кісток носа з невеликим зсувом. Ножова рана виявилася проникаючою в грудну порожнину. В області потилиці була забита рана шкіри з великою гематомою навколо. При рентгенографії була виявлена тріщина потиличної кістки.
Потерпілий через 3 тижні був виписаний для амбулаторного лікування та через місяць після надходження в лікарню приступив до роботи.
Висновок експерта: 1) переломи кісток носа виникли від удару тупим твердим предметом; це пошкодження відноситься до розряду легкої шкоди здоров'ю, що тягне зазвичай за собою короткочасний розлад здоров'я - не більше 21 дня; 2) проникаюче поранення грудей нанесено гострим колючо-ріжучим знаряддям; воно небезпечне для життя і тому відноситься до розряду тяжкої шкоди здоров'ю; 3) забита рана голови, тріщина потиличної кістки отримані від одного удару тупим твердим предметом, яким міг бути в даному випадку камінь. Це пошкодження небезпечно для життя і відноситься до розряду тяжкої шкоди здоров'ю.
На підставі даних експертизи слідчий міг пред'явити окремо звинувачення кожному із затриманих за заподіяне їм пошкодження.
У випадках, коли множинні пошкодження взаємно обтяжують одне одного, експерт виробляє сукупну оцінку тяжкості шкоди здоров'ю.
При декількох пошкодженнях у однієї особи в ув'язненні експерт нерідко оцінює їх «за сукупністю». При цьому не завжди можна встановити, що експерт розуміє під «сукупністю». Наприклад, при наявності декількох синців визначають їх як пошкодження легені, які заподіяли розлад здоров'я; переломи кількох кісток - як тяжке тілесне ушкодження, обґрунтовуючи свій висновок посиланням на «сукупність» і не пояснюючи, чому визначена така ступінь тяжкості ушкодження. Термін «сукупність» сам по собі нічого не пояснює і не може служити підставою для оцінки ступеня тяжкості ушкодження. Якщо у потерпілого виявляється кілька дрібних синців на кінцівках і проникаюча ножова рана черевної порожнини, то тут не можна говорити про ступінь тяжкості ушкоджень «за сукупністю». Оцінювати ступінь тяжкості ушкоджень за сукупністю слід лише тоді, коли їх загальним наслідком буде одна з ознак пошкоджень, зазначених в Законі:
а) небезпека для життя (наприклад, чотири різані рани обох передпліч викликали шок і важку крововтрату); б) стійка втрата працездатності (зокрема, пошкодження вуха з втратою слуху і травматична ампутація лівої кисті); в) тривалий розлад здоров'я (наприклад, перелом лівої променевої кістки і переломи нижньої щелепи); г) короткочасний розлад здоров'я (зокрема, забита рана голови, тріщина носових кісток).
Якщо одне з ушкоджень тяжкий - наприклад, за ознакою, небезпеки для життя, інші ж мають ознаки легкого шкоди здоров'ю, то про сукупності говорити не слід, так як для цього немає підстав, а потрібно оцінювати кожне пошкодження окремо. Інші небезпечні для життя ушкодження не обтяжують синців, а синці не обтяжують небезпечного для життя ушкодження.
Необхідно врахувати, що в окремих випадках загальний стан потерпілого може бути обумовлено всіма отриманими ушкодженнями, як, наприклад, недокрів'я від декількох різаних ран, струс мозку від декількох ударів по голові та ін.
Ускладнення пошкоджень і їх судово-медична оцінка. Перш за все необхідно визначити, що називається ускладненням, щоб в подальшому цим і керуватися. Приймемо визначення цього поняття, наведене в «Енциклопедичному словнику медичних термінів»: «Ускладнення - загальна назва приєдналися до основного захворювання патологічних процесів, які не обов'язкових при даному захворюванні, але виникли в зв'язку з ним». Так, ускладненням перелому стегна буде остеомієліт, псевдосуглоб. Ускладненням підшкірного синця буде абсцес або флегмона підшкірної клітковини і ін.
При небезпечних для життя пошкодженнях їх результат, а отже, і виникають іноді ускладнення не впливають на оцінку ступеня їх тяжкості. Чи не небезпечні для життя ушкодження оцінюються по результату. Результат окремих пошкоджень може бути різним. Практиці відомі звичний плин і результат окремих пошкоджень: ран, переломів кісток. Від звичайного результату ушкодження спостерігаються відхилення як в сторону більш легкого, сприятливого перебігу і загоєння ушкодження, так і в бік обважнення звичайного його результату. Дуже важливо тому встановити правильний підхід до оцінки результатів ушкоджень у зв'язку з ускладненнями їх перебігу.
Ускладнення пошкоджень можуть бути обумовлені:
а) індивідуальними особливостями потерпілого (наприклад, поверхнева різана рана м'яких тканин передпліччя у хворого на гемофілію привела до небезпечного для життя стану внаслідок гострої крововтрати); б) про приєднання якої інфекцією (зокрема, при пошкодженні м'яких тканин - флегмони, абсцеси, сепсис, при переломах кісток - остеомієліт); в) неправильної або некваліфікованої медичної допомогою (наприклад, неправильне зрощення кісток або утворення помилкових суглобів).
У кожному конкретному випадку експерт повинен ретельно проаналізувати перебіг пошкодження і його результат з медичної точки зору: дати оцінку ступеня тяжкості самого ушкодження, встановити, чи є ускладнення, пояснити причини, що зумовили ускладнення, і оцінити пошкодження по його результату.
При різної давності виникнення ушкоджень оцінку тяжкості кожного з них експерт виробляє окремо. При пошкодженні частини тіла з повністю або частково раніше втраченої функцією враховують тільки наслідки травми. При пошкодженні здорової парної частини тіла або парного органу оцінці підлягають лише наслідки заподіяної травми, без урахування порушеної функції однойменної парної частини тіла або однойменного іншого парного органу. Тяжкість шкоди здоров'ю не визначають, якщо:
діагноз пошкодження або захворювання (патологічного стану) потерпілого достовірно не встановлено (клінічна картина носить неясний характер, клінічне, інструментальне і лабораторне обстеження проведено недостатньо повно);
результат безпечного для життя шкоди здоров'ю не ясний;
підекспертний відмовляється від додаткового обстеження або не є на повторний огляд, якщо це позбавляє експерта можливості правильно оцінити характер шкоди здоров'ю, його клінічний перебіг і результат;
відсутні документи, в тому числі результати додаткових досліджень, без яких не представляється можливим судити про характер і тяжкість шкоди здоров'ю.
У подібних випадках судово-медичний експерт у своїх висновках викладає причини, що не дозволяють визначити тяжкість шкоди здоров'ю, вказує, які дані необхідні йому для вирішення цього питання (медичні документи, результати додаткових лабораторних та інструментальних досліджень і т.д.), а також визначає термін проведення додаткової експертизи потерпілого.
Мотивоване пояснення неможливості визначення тяжкості шкоди здоров'ю не звільняє судово-медичного експерта від необхідності вирішення інших питань, що містяться в постанові про проведення експертизи.
Слід зазначити, що один і той же пошкодження в залежності від результату може оцінюватися по-різному. Наприклад, перелом кісток таза, що супроводжується важким шоком, повинен кваліфікуватися експертом як пошкодження тяжкий, небезпечне для життя в момент заподіяння. Перелом кісток тазу, що супроводжується порушенням функції ніг в сильному ступені, спричинить за собою стійку втрату працездатності понад однієї третини і за цією ознакою буде оцінюватися як тяжка шкода здоров'ю. Перелом кісток тазу без порушення цілості тазового кільця і функції нижніх кінцівок, що не супроводжується стійкою втратою працездатності, буде розглядатися як середньої тяжкості шкоди здоров'ю, оскільки даний перелом викликає тривалий розлад здоров'я, тобто на термін більше 21 дня.
Складання судово-медичним експертом будь-яких попередніх висновків, що містять можливе судження про тяжкості шкоди здоров'ю, не дозволяється.
«Висновок експерта» видають на руки особі, що призначив експертизу, або пересилають поштою в строк не пізніше трьох днів після проведення експертизи. Зазначений строк може бути подовжений при наявності поважних причин (напрямок на додаткову консультацію, проведення рентгенологічного, лабораторних чи інших досліджень), причому ці причини повинні вказуватися в кінці «Висновку експерта». Дублікат документа зберігається у експерта.
Висновок експерта складається з трьох частин: введення, описової частини та висновку (висновків).
У вступі має бути відображено: а) час і місце проведення експертизи; б) хто призначив проведення експертизи; в) прізвище та ініціали судово-медичного експерта (експертів), г) прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце проживання підекспертного; д) його професія; е) мета експертизи або питання, поставлені перед експертизою; ж) попередні відомості про обставини, при яких були заподіяні ушкодження (травми); ці відомості можуть бути отримані від органів попереднього розслідування, слідства, суду, зі слів підекспертного особи; з) скарги потерпілого в період дослідження.
Описова частина включає фабулу кримінальної справи, історію захворювання (травми), дані медичних документів і результати об'єктивного дослідження.
Якщо при первинному дослідженні потерпілий вже має медичні документи про колишню травмі, то спочатку експерту краще ознайомитися з ними і вписати в протокольну частину основні дані з цих документів.
Зроблені експертом виписки з документів, що включаються до описової частини, повинні бути достатньо повними, що підтверджують діагноз, поставлений в лікувальному закладі. Крім того, обов'язково потрібно вказати найменування лікувального закладу, номер медичного документа (історії хвороби, амбулаторної картки та ін.), Дату їх видачі