Нейроциркуляторна дистонія у дитини
Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) у дітей є синдромом функціональних (останнім часом вважають структурно-функціональних) порушень серцево-судинної системи, обумовлених неадекватністю її регуляції.
Це поліетіологічне захворювання, основною ознакою якого є лабільність пульсу і артеріального тиску, а також кардіальний, дихальний дискомфорт, вегетативні та психоемоційні розлади, порушення судинного і м'язового тонусу, низька толерантність до стресових ситуацій, доброякісність течії і прогнозу.
Це досить поширене захворювання як у дітей, так і у дорослих. В основі НЦД лежить порушення нейро-ендокринної регуляції серцево-судинної діяльності, порушення адаптаційних механізмів до швидко мінливих екзо і ендогенних факторів.
Причини, що викликають розвиток НЦД, такі:
Клінічні прояви і принципи діагностики НЦД
У хворих з НЦД, з різним ступенем частоти, спостерігаються найрізноманітніші суб'єктивні і об'єктивні симптоми, причому їх поділ є досить умовним. Виділяють місцеві симптоми з боку серцево-судинної системи і общеневротіческіх ознаки.
Найбільш характерними і частими скаргами є біль і неприємні відчуття в області серця. Кардіалгіческій синдром при НЦД в типовому вигляді легко диференціюється від болю в серці іншого походження.
Можна виділити два типи болю в області серця:
- Перший тип - у хворих з гіперактивністю: болі «точкові», обмежені, часто в області верхівки серця, посилюються на вдиху і зменшуються на видиху. Хворі змушені затримувати дихання. Болі не пов'язані з фізичним навантаженням.
- Другий тип болю в області серця - болі теж обмежені по площі, але як правило «тупі», тривалі, можуть тривати до доби, не пов'язані з фізичним навантаженням або незначна фізичне навантаження може купірувати кардиалгию, можуть віддавати в плече, пахвову западину.
Серцебиття можуть бути суб'єктивною ознакою у вигляді відчуття серцебиття. У деяких хворих може визначатися брадикардія, яка зникає при невеликому фізичному навантаженні. У ряду дітей спостерігається тахікардія, що носить іноді нападоподібний характер під впливом емоційних чинників або екстрасистолія.
Другий важливий ознака НЦД - дихальні порушення, які нічого спільного не мають з розладами дихання при серцевій або легеневої недостатності. Це почуття «нестачі кисню» (за висловом хворих), особливо виявляється в задушливих приміщеннях або при хвилюванні, коли з'являється необхідність почастішання дихання. Вдих стає важким, неповноцінним, з'являється відчуття здавлення за грудиною, хворий змушений робити форсовані глибокі вдихи, які іноді приносять полегшення. У деяких випадках виникають дихальні кризи.
Наступним кардинальним ознакою НЦД є надзвичайна лабільність основних гемодинамічних показників у вигляді незвичайних коливань частоти пульсу і АТ, які виникають спонтанно і можуть бути виявлені при холтерівське моніторування. Ці зрушення легко провокуються хвилюванням, незначними фізичними зусиллями, тривалим вертикальним положенням тіла, форсованим диханням.
Точність АТ за методом Короткова залежить від правильності вимірювання артеріального тиску. Важливе значення має правильний вибір розміру манжети. В даний час вони випускаються декількох типів (М-35, М-55, М-85, М-130), де цифра відповідає ширині пневмокамери. При використанні однієї стандартної манжетки (частіше М-130) необхідно провести корекцію величини АТ.
Нормальним АТ слід вважати його значення, коли систолічний та діастолічний АТ знаходяться в зоні 10-90 центіля кривої розподілу АТ. Значення АТ між 90-94 центилей називається умовно «високим нормальним артеріальним тиском». Незважаючи на деяку невдалість формулювання, він застерігає від поспішної діагностики АГ, що може нанести непотрібну психічну травму дитині і його батькам.
Діагноз артеріальної гіпертензії ставиться в тому випадку, коли при триразовому вимірюванні АТ виявляється в зоні 95 центіля. Діагноз гіпотензії ставиться в тому випадку, коли показники артеріального тиску знаходяться в зоні 10 центіля.
Серед факторів, що визначають рівень АТ у дітей виділяють наступні:
Маса тіла - є прямий корелятивний залежність маси тіла і величини артеріального тиску (особливо у дівчаток),
Генетичні чинники - підвищення артеріального тиску частіше спостерігається у дітей з носійство антигену гістосумісності НLА-А -11, У-22.
Середовищні фактори - сімейні взаємини, взаємини в школі
Вегетативна дерегуляція, особливо превалювання симпатоадреналової системи
Погрішності в харчуванні - надмірне споживання кухонної солі і недостатнє калію
Підвищена продукція сечової кислоти.
З віком дитини АТ збільшується. Це збільшення залежить від статі. САД у хлопчиків збільшується в середньому на 2 мм. рт. ст на рік, у дівчаток - на 1 мм. рт. ст. Щорічний приріст ДАТ становить в середньому 0,5 мм. рт. ст. У 10-13 років САД як правило вище у дівчаток, після 13 років - у хлопчиків.
Виділено «основні» критерії (ознаки). До них відносяться:
- Своєрідні кардиалгии, властиві тільки НЦД, які легко купіруються прийомом т.зв. «Серцевих» коштів, таких як корвалол, валокордин, валеріана, пустирник
- Характерні дихальні розлади у вигляді почуття «кисневого голодування», відчуття неповноцінності вдиху, тахіпное, зниження максимальної легеневої вентиляції і збільшення залишкового повітря,
- Надзвичайна лабільність пульсу і артеріального тиску
- Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді негативних зубців «Т», переважно в правих грудних відведеннях, нашарування зубця У на зубець «Т», а також синдром ранньої реполяризації шлуночків. Можлива поява екстрасистол
- Характерна лабільність зубця «Т» і сегмента «S-Т» в процесі проведення ряду функціональних проб (проби з калієм, обзиданом і ін.)
Додаткові критерії (ознаки) наступні:
- Ознаки гиперкинетического стану кровообігу,
- Вегетативно-судинні симптоми (вегетативно-судинні «кризи», запаморочення, головний біль, субфебрилітет, температурні асиметрії, міалгії, відчуття внутрішнього тремтіння,
- Психоемоційні розлади в вигляді тривожності, занепокоєння, дратівливості, кардіофобіі, порушення сну,
- Астенічний синдром (слабкість, низькі показники максимального споживання кисню, знижена толерантність до фізичних навантажень),
- Доброякісність течії, без ознак формування «грубої» патології серцево-судинної системи, неврологічних і психічних розладів.
Достовірний діагноз НЦД встановлюється при наявності двох і більше критеріїв «основний» групи та не менше двох критеріїв «додаткової» групи. Або інший варіант діагностики - необхідно мати 3 синдрому з 4-х -кардіального, порушеного АТ, респіраторного і неврастенічного. Обов'язковою умовою діагностики НЦД, як нозологічної форми є обов'язкове виключення органічної патології.
Гіпертензивна форма НЦД- поряд із загальною симптоматикою є періодичні підйоми АТ до прикордонного рівня і вище, причому підвищується переважно систолічний АТ. Відсутні ознаки характерні для есенціальній гіпертонії або гіпертонічної хвороби (зміни судин очного дна, гіпертрофія міокарда та ін.).
Гіпотензивна форма НЦД- поряд із загальними симптому є знижений артеріальний тиск, знижена працездатність, схильність до непритомних станів.
Кардиальная форма - загальні симптоми в поєднанні з кардиалгиями при нормальних показниках АТ. Перебіг без кризів або перманентне і з кризами. Виникненню кризів сприяють психічні травми, емоційне перенапруження, порушення серцевого ритму.
Симпато-адреналової кризи - розвиваються у сімпатікотонік. Тіпічно- занепокоєння, сильні головні болі. переважно в області скронь, пульсуючі, блідість і сухість шкіри і слизових, білий дермографізм, розширення зіниць, посилений блиск очей, тахікардія, підвищення артеріального тиску, тремор, підвищення температури тіла при наявності холодних кінцівок. Посилення функцій автоматизму, провідності. скоротливості, збудливості, збільшується зубець «Р» у 11 і 111 стандартних відведеннях, зміщується S-Т нижче ізолінії. ущільнюється зубець «Т». У крові - лейкоцитоз, гіперглікемія, гіперкоагуляція, ацидоз, гіперкальціємія, підвищення рівня кетонових тіл і Зниження-ацетилхоліну. Після криза можлива - поліурія з низькою щільністю сечі, астенія.
Ваго- інсулярного крізи- у хворих з вихідною ваготоніей.- вузькі зіниці. Виражена гіперемія шкіри, пітливість, гіпотермія, зниження артеріального тиску, брадикардія, аритмії, зменшення зубця «Р», А-В блокади, інтервал S-Т вище ізолінії, розширення комплексу QRS. З'являються позиви до сечовипускання, набряки, болі в животі, бурчання в животі, профузні проноси. Іноді на висоті кризу з'являються парааллергіческіе реакції у вигляді набряку Квінке. У крові - гіпоглікемія, лейкопенія, лімфоцитоз, гіпокаогуляція, уповільнення ШОЕ, алкалоз, гіпокальціємія, підвищення рівня ацетилхоліну.
Змішані кризи - симптоматика комбінована.
Гіпервентіляціонний криз-нестача повітря, тахіпное до 30 в 1 хв. зниження в крові «СО 2» з розвитком респіраторного алкалозу, підвищення артеріального тиску, тахікардія. Розвивається гіпервентіляціонная тетанія- «рука акушера», карпопедальний спазм. кінцівки холодні. вологі.
Вегетативно вестибулярний кріз- виникає на тлі гіпотонії, алергії. провокують ці кризи різкі повороти голови, зміна положення тіла (ортостаз). Виникають різко і супроводжуються гіпотонією запамороченням, нудотою блювотою. У механізмі виникнення цих кризів має значення різке збільшення активності бета -2- блокатори, з дилятацией судин скелетних м'язів, різким падінням загального периферичного опору і падінням артеріального тиску і зниженням мозкового кровотоку.
Тяжкість кризів - визначається в першу чергу тривалістю їх. Ступінь тяжкості НЦД (легка, середньої важкості та важка).
Легка НЦД- неврастенічний синдром виражений слабо, кардіалгіческій синдром рідкісний і маловиражен, кризи виникають дуже рідко. Фізична активність і працездатність хворих збережена.
Середньо важка форма НЦД - є поліморфізм клінічних проявів, кризи легкі і середньо важкі, можливі зміни на ЕКГ, фізична працездатність знижена на 50%. Ці хворі потребують лікарської терапії.
Важка форма НЦД - існує велика кількість стійкі симптоми. Виражений кардіалгіческій синдром, часті кризового стану. Значно знижена фізична активність і працездатність хворих. Вони потребують стаціонарного лікування.
Диференціальний діагноз НЦД проводять з наступною патологією:
Кардіальну форму НЦД диференціюють із захворюваннями супроводжуються больовим синдромом:
- кардити, коронарити
- миокардиодистрофии
- вроджені вади серця і судин
- з патологією ребер, м'язів, периферичних нервів (міозити, синдром Титце, реберно- ключичний синдром, синдром «ковзають ребрових хрящів», з патологією плеври, легень, органів середостіння.
Гіпертензивну форму НЦД диференціюють з вторинними АГ:
- ОГН, ХГН.
- Амілоїдоз нирок - проявляється вираженою протеїнурією, при відсутності патологічних змін в осаді сечі і яскравими ознаками запального процесу за показниками крові (значне прискорення ШОЕ, діспртеінемія)
- Пієлонефрити. полікістоз нирок, інтерстиціальний нефрит, туберкульоз нирок, пухлини нирок, рефлюксна патологія у вигляді рефлюкс нефропатий різного ступеня тяжкості
- Вазо - ренальную АГ загальними ознаками вазо ренальної АГ є - а) зменшення розмірів нирки на стороні поразки на 0,7-1,0 см. Б) уповільнене поява і тривале збереження нефронограмми на стороні стенозу, в) гиперконцентрация контрасту на стороні поразки , г) сегментарна атрофія нирки, д) відсутність функції нирки при нормальній морфологічної картини за даними ретроградної пієлографії, е) спірілізація сечоводу
- атеросклероз ниркових артерій, фибромускулярная дисплазія
- хвороба Такаясу або аорто артеріїт ниркових артерій або вузликовий поліартеріїт (характеризується клінічними ознаками колагенозу),
- аневризма або гіпоплазія ниркової артерії
- нефроптоз- призводить до ортостатичної гіпертензії, про даної патології можна запідозрити, при появі АГ після 30 хвилинного перебування хворого у вертикальному положенні тіла
- Синдром Фрейлі- типова класична тріада ознак- 1) болі в животі, 2) гематурія, 3) синдром верхньої чашечки (за даними екскреторної урографії)
- Здавлення ниркової артерії ззовні
2) Ендокринні АГ:
3) Шийний остеохондроз
4) Гемодинамические АГ коарктация аорти, гіпоплазія аорти, аортіти, аортальна недостатність, ОАП, АВ блокади 111 ступеня, застійна АГ при серцевій недостатності
5) АГ лікарського походження-прийом стероїдів. НПЗП та ін.
6) При гіпотензивної формі-необхідно виключати:
- фізіологічну гіпотензію (у спортсменів, як індивідуальний варіант норми, адаптивну гіпотонію у жителів тропіків),
- симптоматичну гіпотонію - хронічна недостатність надниркових залоз. гіпотиреоз.
- своєчасність,
- комплексність,
- тривалість терапії,
- патогенетичне вплив з урахуванням форми хвороби,
- психотерапія (не тільки дитини. а й батьків)
- участь в лікувальному процесі невропатолога.
Основні види терапії:
- Нормалізація праці та відпочинку, розпорядку дня. Обов'язковий денний відпочинок (сон)
- Нормалізація харчування дитини (своєчасність. Якість)
- психотерапія
- голкорефлексотерапія
Фізіотерапія - при НЦД по гипертензивной формі показані теплі хвойні ванни, морські ванни, електрофорез на комірцеву зону препаратів папаверину, дибазолу, еуфілін При НЦД по гіпотензивної формі - ванни контрастні, душі (Шарко, циркулярний) і електрофорез на комірцеву область препаратів кальцію, мезатона. кофеїну, масаж цієї області.
Медикаментозна терапія -терапії метаболічних порушень, особливо з боку серцево-судинної системи-(вітаміни, препарати калію, АТФ, фосфаден) або ноотропні препарати-аминалон, глютамінова кислота, ноотропіл.
Псіхолітікі- транквілізатори (седуксен, еленіум) або нейролептики (сонапакс, терален). Дегідратаційні кошти - діакарб по схемі. Розсмоктують засоби - лидаза При гіпертензивною формі-седативні засоби (валеріана, пустирник), при гіпотензивної формі-адаптогени (елеутерокок, лимонник, аралія, пантокрин), при змішаній формі - беллатаминал, беллоид. При кризах - симпато-адреналовом- папаверин, дибазол, антидепресанти. вагоінсулярние крізе- кофеїн, адреналін.
