НЕЙРОЕНДОКРИННІ МАРКЕРИ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ: ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ І ПРОГНОЗУВАННЯ
1 ГБОУ ВПО «Оренбурзький державний медичний університет» МОЗ Росії
Хронічна серцева недостатність - (ХСН) є одним із заключних етапів серцево-судинного континууму, а також ускладненням більшості хвороб серця. ХСН - стан, що супроводжується значним погіршенням якості та скороченням тривалості життя [44]. Поширеність її досить висока: за даними епідеміологічних досліджень в Російській Федерації оцінка захворюваності ХСН налічує - 8,9% дорослого населення [1, 3]. Крім того, поширеність ХСН збільшується з віком, від 1% людей у віковій групі від 50 до 59 років, і до 10% тих, кому понад 80 років [13, 28]. При високій поширеності це стан пов'язане з великими витратами на лікування, що пов'язано, в першу чергу, з частими госпіталізації: за результатами програми EuroHeartFailuresurvey 40% госпіталізацій пацієнтів з ХСН обумовлені її декомпенсацією [11]. 25% виписаних пацієнтів з клінічно вираженою серцевою недостатністю (СН) повторно повертаються до лікарні вже через 30 днів, 44% - через 60 днів, і половина - через півроку.
Про серйозність проблеми говорить і той факт, що, як показало Фрамінгемское дослідження, п'ятирічне виживання після появи симптомів ХСН становить всього 25% у чоловіків і 38% у жінок [25]. Разом з тим, в нечисленних дослідженнях йдеться про складнощі ведення хворих з серцевою недостатністю, в т.ч. труднощі постановки діагнозу і помилковою тактикою лікування пацієнтів з непідтвердженою в кінцевому підсумку ХСН [18].
Для діагностики СН необхідна наявність характерних симптомів і скарг, а також об'єктивних доказів того, що вони пов'язані з пошкодженням серця. Якщо при низькій фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) діагноз не викликає ускладнень, то при ФВ> 50% алгоритм діагностики СН включає комплекс лабораторно-інструментальних методів дослідження (електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), рентгенографія грудної клітки і т . Д.). Крім того, найбільш поширені симптоми і скарги (головним чином, задишка) низько специфічні і зустрічаються при інших захворюваннях, що не виключає гіпердіагностику [1, 17, 26]. Проте, задишка в поєднанні з будь-серцево-судинною патологією дозволяє припускати наявність ХСН і використовується в якості, так званих, «м'яких» критеріїв в епідеміологічних дослідженнях. Так, в Російських дослідженнях ЕПОХА-ХСН і ПРЕМ'ЄРА показана досить велика поширеність ХСН (8,9% в популяції Європейської частини РФ і до 70% у кардіологічних пацієнтів) [2, 3]. Разом з тим, ще в дослідженнях 90-х років було показано, наскільки коректним діагноз, заснований на симптомах, і в першу чергу - у жінок, літніх пацієнтів і хворих з надмірною вагою [13, 38].
Практично всі симптоми і клінічні ознаки, навіть «класична тріада» -одишка, набряки ніг і вологі хрипи в легенях, не кажучи вже про стомлюваності і серцебитті, нерідко зустрічаються і при інших захворюваннях або нівелюються проведеним лікуванням, що робить їх малочутливими і нізкоспеціфічнимі для діагностики СН [15].
У зв'язку з цим, значні зусилля кардіологічної наукової громадськості спрямовані на пошук і вивчення нових, перспективних біомаркерів для ранньої діагностики СН і стратифікації ризику. Важливим аспектом, що стимулює отримання нових даних по серцевим маркерами, є і той факт, що використання дорогих трудомістких методів дослідження для постановки діагнозу ХСН (або для диференціальної діагностики з альтернативної патологією), таких як доплер-ехокардіографія, рентгенографія, однофотонная емісійна томографія міокарда з навантаженням , ергоспірометрія, катетеризація правих відділів серця, не завжди може бути інформативним у пацієнтів із збереженою фракцією викиду і відсутністю клінічної картини ХСН Чи її періодичністю [47]. Клінічна значущість підвищення або зниження рівня окремих нейрогормональних маркерів і їх трактування у пацієнтів з ХСН продовжує вивчатися.
Копептін - С-кінцевий фрагмент (з 39 амінокислот) попередника аргініну-вазопресину. Копептін відображає продукцію вазопресину, будучи сурогатним маркером рівня вазопресину в крові і більш тонким маркером гострого ендогенного стресу в порівнянні з кортізолом. Ряд досліджень показали прогностичні можливості копептіна у пацієнтів з СН [33]. Дослідження BACH показало, що копептін є предиктором несприятливого прогнозу - смерті і повторних госпіталізацій у пацієнтів з СН [32]. В іншому дослідженні, що включає 340 пацієнтів з ХСН, рівень копептіна зростав з функціональним класом (ФК) СН, бо свідчить про несприятливий прогноз у хворих з II і III ФК ХСН. В даному дослідженні, копептін продемонстрував себе як більш чутливий маркер в порівнянні з BNP і NT-proBNP [8,31].
Одним з головних нейроендокринних маркерів, що виробляються ендотелієм, є ендотелії-1, при цьому на відміну від інших ендотеліну, він може синтезуватися також в клітинах гладеньких м'язів (ГМК) судин, нейронах, астроцитах, ендометрії, гепатоцитах, мезангиоцитов, тканинних базофілів [10]. Образованіеендотеліна-1 починається з неактивного поліпептидного попередника - препроендотеліна, який після відщеплення олігопептідних фрагментів перетворюється в «великий ендотелін» (Big-ендотелін). У свою чергу, з Big-ендотеліну в результаті обмеженого протеолізу під дією ендотелінпревращающего ферменту утворюється безпосередньо ендотелін-1 [9]. Сінтезендотеліна-1 здійснюється в ендотеліоцитах, як на їх поверхні, так і всередині клітинної мембрани, а також на поверхні ГМК судин. Ендотелін-1, діючи на рецептори гладких м'язів судин, викликає їх скорочення і зростання, і, аутокринно / паракрінним способом впливаючи на ендотеліальні клітини, стимулює вироблення вазодилататорів, стимулюючих факторів росту -NO і простацикліну [40]. Відомо, що вазоконстрикторний і метаболічні (в тому числі, хроно-і інотропним) ефекти ендотеліну-1, а також потенціювання їм зростання і диференціювання клетокреалізуются шляхом взаємодії з двома типами рецепторів-А і В. При цьому обидва типи рецепторів експресуються в КМЦ. Підвищення концентрацііендотеліна-1 в сироватці крові при хронічній СН було виявлено в численних експериментальних і клінічних дослідженнях. Так, було показано, що при СН, що розвинулася внаслідок кардіоміопатії або інших причин, експрессіяендотеліна-1 в міокарді значно перевищувала нормальний рівень [43]. Припускають, що втрата позитивного інотропного ефекту у хворих з термінальними стадіями СН може бути обумовлена значним зниженням щільності рецепторів ендотеліну типу А на поверхні КМЦ. При цьому рівень ендотеліну-1 в сироватці крові позитивно корелював з функціональним класом СН [27].
В даний час велика увага продовжує приділятися пошуку нових нейроендокринних факторів, що беруть участь в регуляції тканинного гомеостазу, а також процесів репаративних гістогенези в серце. У патогенетичному континуумі поява клінічних симптомів СН представляється як заключна і необоротна стадія сформованого патологічного процесу, коли резерви компенсаторних механізмів організму виявляються недостатніми і перепрограмування транскрипції генома, перш за все в КМЦ, вже незворотно [10]. Розуміння патогенезу СН висуває в якості необхідності виявлення більш ранніх її ознак, тобто діагностування СН до виникнення її клінічних симптомів, і вибір нових системних терапевтичних мішеней. Діагностика виникає СН реальна, мабуть, лише на основі біомаркерів нового покоління. Навіть виявлення початку погіршення ехокардіографічних показників може виявитися запізнілим для успішного протистояння прогресуванню СН [4].
Таким чином, вивчення нових перспективних серцевих біомаркерів для виявлення пацієнтів з ХСН на ранній безсимптомної стадії, а також для динамічної оцінки ефективності лікування і прогнозу СН є актуальним завданням. Можна припустити, що на підставі нових даних по вивченню ефективності нейроендокринних біомаркерів - копептіна, адреномедулліна, ендотеліну-1 і мелатоніну, буде розроблена перспективна скринінгова мультімаркерная панель, яку можна буде використовувати в клінічній практиці в якості стандарту для ранньої діагностики, оцінки прогнозу та ефективності лікування пацієнтів з ХСН.
Сайфутдінов Р. І. д.м.н. професор, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології ГБОУ ВПО ОрГМУ МОЗ України, м Оренбург;
Галин П. Ю. д.м.н. професор, завідувач кафедри терапії ГБОУ ВПО ОрГМУ МОЗ України, м Оренбург.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
Сучасні проблеми науки та освіти
Електронний науковий журнал | ISSN 2070-7428 | Ел. № ФС77-34132
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.