КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК
Чоловік, 57 років, що страждає на цукровий діабет 2 ти-па, звернувся з приводу нейропатической виразки правої стопи, що з'явилася два тижні тому (рис.). Паці-ент згадав, що протягом кількох місяців на цьому місці була мозоль. Три дні тому він помітив сліди кро-ві на шкарпетці. Зі слів пацієнта, у нього не було лихоманки, ознобом, проте рівень глюкози виявився вищим за норму. При огляді у пацієнта відсутня захисна чутливих-ність, однак судинне русло не уражене. Він був направлений до Подіатрія, який призначив негайну розвантаження стопи з носінням тотального контактного гіпсу. Виразка зажила через місяць, в подальшому пацієнт був забезпечений ортопедичним взуттям.
Епідеміологія
В середньому у 15% хворих на цукровий діабет протягом їх життя формується виразка стопи, з них у 15% роз-ється остеомієліт. Виразки стопи можуть мати будь-яку локалізацію, але частіше за все уражаються зони під голів-ками плеснових кісток, стопа, медіальну поверхню головки першої плеснової кістки і інші зони навантаженням-ки. Виразки стопи також можуть бути обумовлені погано підібраним взуттям, що створює надлишковий тиск, тертя або роздратування. Механізм пошкодження заклю-чає в помірному тиску в поєднанні з повторюю-щейся травмою.
МАЛЮНОК. Нейропатическая виразка під головкою третьої плеснової кістки на правій стопі у пацієнта, що страждає са-Харне діабетом. Звертає на себе увагу червоне дно виразки з білим краєм з Гіперкератозная тканин: класичний вид даного типу виразок.
Етіологія і ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Невропатія є причиною приблизно 50% випадків діабетичних виразок стопи. Наявність тільки діа-бетіческой невропатії в 1,7 рази підвищує ймовірність розвитку виразки. Поєднання діабетичної невропатії з деформацією стопи підвищує ризик в 12,1 рази. Хутра-нізм пошкодження полягає в помірному тиску в поєднанні з повторюється травмою. Усунення навантаження-основна умова загоєння нейропатіче-ської виразки. Таким чином, при появі виразки знижуючи-ня тиску прискорює загоєння.
Клінічні ознаки
- Червоне дно виразки з грануляціями (рис.)
- Навколишній гіперкератоз з білими, мацерірованнимі краями.
- Виразка найчастіше локалізується під головками плюсно-вих кісток, але може також знаходитися і на деталь-них і підошовних поверхнях пальців.
МАЛЮНОК. Нейропатичні виразки на підошвах обох стоп. Множинні ампутації у даного хворого привели до підвищення тиску на різні ділянки стопи, що в соче-Британії з нейропатією призвело до утворення нових виразок.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Посіви необхідні тільки при підозрі на нали-чие інфекційного процесу. Дані посіву з мазка неінформативні. Більш надійну інформацію дає кюретаж дна рани.
ДІАГНОСТИКА
- Рентгенографія може допомогти виявити інород-ве тіло або діагностувати остеомієліт.
- Для виключення злоякісного процесу може знадобитися біопсія.
Диференціальний діагноз
- Ішемічні виразки формуються при порушенні кровотоку в стопі, іноді в дні рани видно чорний струп. Зазвичай дно виразки рожеве або сіре.
- Рани від уколів можуть ставати Нейропатіческой виразками при наявності фонової невропатії.
- Напрямок до педіатра для вибору варіанту лікування:
- Розвантаження стопи-стандарт лікування.
- Для розвантаження використовуються різні пристосування (наприклад, знімна лангету, хірургічна взуття і клиноподібна взуття); однак, золотим стандартом є повний контактний гіпс.
- Взуття для діабетиків не рекомендується використовувати для розвантаження при виразках.
- Раз в тиждень або раз на два тижні слід вироб-дить хірургічну обробку для підтримки мінімального рівня бактеріальної навантаження, сни-вання тиску навколо виразки і створення умов для активного метаболізму в тканинах дна виразки.
- При відсутності поліпшення протягом чотирьох тижнів, слід розглядати виразку як хронічну рану, яка потребує, отже, в додатковому ле-чении (наприклад, факторах росту).
- Пероральні антибіотики показані тільки при по-дозреніі на наявність інфекційного процесу.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
- Пояснення необхідності використовувати разгрузоч-ні пристосування.
- Інформування пацієнта, що підтримка нор-мального рівня глюкози і артеріального тиску прискорює загоєння.
СПОСТЕРЕЖЕННЯ
- Для контролю загоєння необхідно відвідувати педіатра один раз в тиждень або один раз на два тижні.
- Контрольна рентгенографія кожні чотири тижні може знадобитися для виключення розвитку остео-миелита.