Нетранспортабельних хворих БІЛЬШЕ НЕМАЄ?
Одним з тестів «на транспортабельність» ураженого, що свідчить про адекватність екстреної медичної допомоги та відносної стабілізації легеневої вентиляції і компенсаторних реакцій кровообігу, служить так звана проба перекладання на транспортні носилки. При цьому до і після перекладання вимірюється артеріальний тиск і визначається частота пульсу - при тимчасове припинення інфузій (вливань). Якщо зміни зазначених параметрів не перевищують 10 відсотків від вихідного, проба «негативна», якщо перевищують - «позитивна».
При медичної евакуації важко постраждалих або хворих, особливо при масовій евакуації, не завжди ведеться облік кількості перекладань пацієнта: з «носилок на носилки», з «носилок на каталку», з «каталки на лікарняне ліжко», з «носилок на модуль медичний авіаційний ». Мало враховуються умови транспортування пацієнта в санітарному автомобілі, в транспортному Іл-76 з модулями медичними літаковими. Всі ці фактори впливають на уражених (і хворих) і при «навантаження - вивантаження» помітно обтяжують їх стан.
З огляду на, що для медичної евакуації постраждалих в даному випадку використовувалися найсучасніші санітарні транспортні засоби, слід визнати, що основною причиною високої смертності в ході транспортування з'явилися не техніка, а тактичні помилки в організації лікувально-евакуаційного забезпечення обпалених. Зокрема, на наш погляд, основну фатальну роль зіграло відступ від принципів еваку-транспортної сортування, в ході якої не було виділено групу абсолютно нетранспортабельних пацієнтів, які і померли в дорозі.
Розглядаючи питання транспортабельності постраждалих, треба розрізняти її види: евакуація з місця отримання поразки або травми і внутріміська, міжміський, міжнародний, а також межбольничная і внутрілікарняна. Наприклад, в Московській ГКБ імені С.М. Боткіна щорічно здійснюється близько 800 внутрішньолікарняних транспортувань хворих з порушенням життєво важливих функцій - для проведення клінічних обстежень, при перекладі в профільні реанімаційні відділення, в операційний блок.
В роботі виїзних реанімаційних бригад цієї лікарні застосовується розроблена її співробітниками шкала оцінки вітальних систем, відповідно до якої виділяються три групи хворих - за ступенем порушення цих систем: перша група - компенсований стан, друга - субкомпенсований стан і третя - декомпенсированное стан. У свою чергу хворі третьої групи поділяються на транспортабельних і нетранспортабельних. Використання такої шкали дозволяє більш об'єктивно виділяти пацієнтів, які є в даний момент нетранспортабельними. Їх транспортування пов'язана з високою часткою ризику і недоцільна.
Важливе значення для визначення транспортабельності важко ураженого із зони НС має довжина плеча евакуації. За цим критерієм, на наш погляд, можна виділити евакуацію ближню (до 10 кілометрів), середню (до 100), далеку (понад 100).
На критерії транспортабельности уражених великий вплив робить ряд факторів: - правове поле (мирний або воєнний час), в рамках якого ведуться лікувально-евакуаційні заходи;
- чисельність і ступінь тяжкості санітарних втрат в зоні НС (осередку ураження);
- інтенсивність надходження потоку постраждалих;
- оперативна обстановка в зоні НС або районі бойових дій;
- наявність і кваліфікація супроводжуючого персоналу і т.п.
При повсякденній роботі служби «Швидкої допомоги» питання транспортабельності хворих регламентуються відповідними інструкціями, наказами та рекомендаціями, розробленими і затвердженими, як правило, на регіональному рівні.
В даний час у зв'язку розвитком служби ШМД, поліпшенням оснащення санітарних спецмашин сучасною медичною апаратурою та медикаментами, а також на підставі накопиченого досвіду транспортування хворих, поняття «нетранспортабельності» для спеціалізованих бригад переглянуто. Показання до транспортування розширилися. При цьому нетранспортабельність розглядається як стан, при якому під час транспортування у хворого можуть розвинутися (або посилитися) небезпечні для життя ускладнення, аж до настання смерті.
Для спеціалізованих бригад основним критерієм визначення «нетранспортабельності» є поняття «недоцільність» транспортування, яка може виникнути:
- при наявності у хворих наслідків перенесених травм з явно незворотними змінами в життєво важливих органах;
- хронічних захворюваннях в кахектіческая стадіях (різко виражене схуднення при раку, туберкульозі та ін.);
- відсутності умов для безпечного транспортування з продовженням інтенсивної терапії.
Однак для лінійних бригад служби СМП проблема транспортабельности залишається актуальною і вирішується на підставі оцінки тяжкості стану хворого в кожному конкретному випадку, з урахуванням абсолютних і відносних протипоказань. Зокрема, до абсолютно нетранспортабельним з одного медичного закладу в інший повинні бути віднесені хворі:
а) в агональному стані;
б) при гострих порушеннях мозкового кровообігу, ускладнених глибокої комою з арефлексією (відсутність реакції організму на той чи інший вплив), вираженими, не піддаються корекції розладами функції дихання і (або) центральної гемодинаміки;
в) у випадках наслідків перенесених травм з явно незворотними змінами в життєво важливих органах;
г) при наявності хронічних захворювань в кахектіческая стадіях.
Зазначені протипоказання до транспортування не поширюються на осіб, які перебувають на вулиці, в громадському місці, на виробництві, звідки вони повинні бути доставлені до відповідних лікувальних установ незалежно від тяжкості стану.
Відзначимо, що в кожному випадку хворим повинні бути забезпечені спадкоємне спостереження, лікування та догляд на дому під наглядом дільничного лікаря і консультації фахівців.
Протипоказання до транспортування не поширюються на постраждалих або хворих, які перебувають на вулиці, в громадському місці, на виробництві, а також з внутрішньопорожнинних (включаючи легеневі та акушерські) кровотечами. Незалежно від тяжкості стану і рівня артеріального тиску ці хворі за життєвими показаннями повинні бути негайно госпіталізовані в найближчий стаціонар на ношах (і в відповідному положенні) під захистом безперервного внутрішньовенного крапельного вливання колоїдних або кристалоїдних розчинів.
Безумовно, сучасні досягнення та вдосконалення технологій медичної евакуації знижують частку нетранспортабельних хворих в кожній конкретній ситуації. В результаті значно звузилися медичні протипоказання до евакуації постраждалих до лікувальних закладів, однак вони поки не повністю усунені. Крім того, на транспортабельність постраждалих в умовах НС, крім медичних, впливають і інші фактори: гостра нестача санітарного транспорту і його недостатня оснащеність медичною апаратурою і майном, відсутність кваліфікованих супроводжуючих (реаніматологів), погана якість автомобільних доріг, кліматичні умови, оперативна обстановка в зоні НС та ін.
Нарешті, підкреслимо, що не можна відмовлятися від фундаментального принципу проведення евакотранспортной сортування постраждалих в умовах НС. Необхідно виділяти в їх загальному потоці групу нетранспортабельних. Забуття цього принципу неминуче призведе до зростання числа смертей, а також інвалідизації постраждалих.