-неврологічне обстеження дитини, яке включає визначення рівня розвитку всіх функцій нервової системи, включаючи сенсорні, рухові, мовні;
-інструментальне обстеження нервової системи (ехоенцефало- графия, електроенцефалографія, реоенцефалографія, комп'ютерна томографія, офтальмологічне обстеження);
- узагальнення результатів і постановка діагнозу з подальшим виробленням тактики лікування, визначення, прогнозування захворювання;
- розробка рекомендацій для батьків та фахівців.
Оцінка нервово-психічного стану дітей в дошкільному і молодшому шкільному віці відіграє величезну роль. Вік від 3 до 10 років якісно новий щабель розвитку психомовних і статико-моторних функцій, коли закріплюються набуті раніше навички, а при навчанні дитини рахунку, письма, читання формується ряд функцій, які знаходяться в стадії дозрівання. Диференціація мозкових структур найбільш інтенсивно відбувається в перші 7 років. Цей етап онтогенезу, будучи одним з важливих критичних періодів дитинства, характеризується нерівномірним дозріванням морфофункціональних структур мозку, що обумовлює ризик виникнення неврологічної патології.
Особливе значення в цьому віці слід приділяти мінімально вираженим неврологічним симптомам. Мінімальні відхилення, виявлені у дитини раннього віку, на які не було звернуто увагу батьків і лікарів, можуть виявитися провісниками більш грубих порушень в наступних вікових періодах, що виникають внаслідок різкого підвищення вимог зовнішнього середовища (відвідування дитячого садка, шкільне навчання) до організму дитини. Незначні відхилення в ранньому віці в подальшому можуть стати причиною труднощів в навчанні і шкільної неуспішності.
В дані методичні рекомендації закладені основні принципи клінічного підходу до комплексного обстеження дитини дошкільного періоду з урахуванням клініки порушень, анамнезу розвитку.
В умовах ПМПК можлива діагностика всіх нозологічних форм захворювань нервової системи, включаючи ті з них, що вимагають динамічного спостереження.
Неврологічне обстеження в ПМПК включає:
1. Збір анамнестичних даних
2. Дослідження функцій нервової системи за сферами (сенсорна, психомоторна, рефлекторна, чутлива і ін.)
3. Опис неврологічного статусу, фіксування динаміки симптомів у разі повторних оглядів
4. Встановлення неврологічного діагнозу
5. Обговорення спільно з фахівцями загального висновку про стан
дитини
6. Розробка плану лікувальних і інших корекційних заходів, вироблення
рекомендацій для батьків.
Вимоги до проведення неврологічного обстеження дітей від 3 до 7 років:
- обстановка повинна бути тихою, спокійною;
- до огляду можуть бути залучені не тільки батьки, а й особи, які беруть участь у вихованні дитини (бабуся, дідусь, няня і ін.);
- обстеження проводиться під час соматичного благополуччя дитини;
- обстеження проводиться в невимушеній, ігровій формі;
- медичний персонал не носить халат, з огляду на можливу негативну реакцію з боку дитини.
Алергія
Медичне обстеження, як правило, починається після з'ясування анамнестичних відомостей.
Схема збору анамнезу традиційна, проте існують доповнення, які вимагають більш ретельного опитування. Крім з'ясування обставин перебігу вагітності, пологів, постнатальної життя із зазначенням захворювань, динаміки розвитку (формула моторного, мовного, соціо-культрального розвитку), необхідно виділення особливостей навколишнього оточення в сім'ї склад і матеріальне становище, психологічний клімат в різні періоди, ситуації, які могли стати для дитини стресовими розлука, госпіталізація, відхилення в батьківському вихованні, різні психотравмуючі ситуації).
Карта неврологічного обстеження дитини
вік
Фізичний розвиток
стигми дізембріогенеза
Окружність голови
Головні болі (локалізація, частота, характер)
Запаморочення, непереносимість транспорту, задухи, метеозалежність Блювота, носові кровотечі
Сон (характер засипання, пробудження, пролонгованість, сноговорег ня, снохождения, миоклонии, пр.)
Непритомність, судоми (кратність, характер, курабельность, тривалість) Підвищена стомлюваність, порушення уваги Краниальная іннервація Чутлива сфера
Рухова сфера (формула моторного розвитку, тонус м'язів, рефлекси) Менінгеальні симптоми
Дослідження функцій мозочка
Вищі кіркові функції
Пояснення до карти неврологічного обстеження
При огляді дитина роздягається до пояса. Уважний зовнішній огляд може дати більшу інформацію: атактична хода при ураженні мозочка, спастична хода при геміплегії, груба асиметрія особи при невриті лицьового нерва, контрактури, атрофії м'язів, деякі види судом. В цей же час оцінюється фізичний розвиток (нормосомія, гіпосомія гіперсомія, гармонійне, дісгармоніческое розвиток). Обов'язково виявлення і вказівку стигм дісембріогенеза.
стигми дізембріогенеза
Череп - асиметрія черепа, мікроцефалія, макроцефалія, гідроцефалія, баштовий череп, гострий череп, ооцефалія.
Особовий скелет - пласке обличчя, місяцеподібне обличчя, микрогнатия, ретрогнатия, прогнатия, гипертелоризм, гіпотелорізм, сідлоподібний ніс, широке сплощене перенісся.
Вуха - низько розташовані, деформація вушних раковин, мікроотія (маленькі недорозвинені вушні раковини), асиметричне стояння вух, відсутність мочок, завитків.
Очі - мікроофтальмія, енофтальм, екзофтальм, антімонголоідний розріз очей, катаракти, вузькі очні щілини, епікант. птоз, страбізм, анірідія (відсутність райдужної оболонки).
Оральна область - розщеплення верхньої губи, розщеплення м'якого піднебіння, макроглоссия, мікроглоссія, «готичне небо», розщеплення твердого та м'якого піднебіння, діастема (збільшення відстані між середніми різцями), роздвоєння кінчика язика, коротка вуздечка мови.
Шкіра та її придатки - депігментація, гіперпігментація, іхтіоз, ангіоми у великій кількості, низький ріст волосся, гіпертрихоз, кавові плями (невуси).
Скелет - кіфоз, сколіоз, лордоз, вдавлення грудини, відсутність мечоподібного відростка, spina bifida, вроджена деформація стоп.
Кінцівки - акромелія (вкорочення кистей або стоп), мікромелія (вкорочення всіх сегментів кінцівок), різомелія (вкорочення плечових і стегнових кісток), олігодактилія, полідактилія, брахидактилия, синдактилія, клинодактилия (викривлення п'ятого пальця), сандалевідний проміжок (збільшення відстані між I і II пальцями стоп), клишоногість, вроджений вивих тазостегнового суглоба, зміна дерматоглифики, вроджена деформація стоп.
Зростання - карликовість, затримка росту, церебральний гігантизм.
М'язова система - регіонарна або дифузна гіпотонія, недорозвинення сідничних м'язів (симптом «проколотого м'яча»)
Внутрішні органи - вроджені вади серця, шлунково-кишкового тракту і т.д.
Ендокринна система - гипогенитализм, монархізм, анархізм, мікропенія, глпоспадія, раннє статеве дозрівання, гермафродитизм, гіпотиреоз.
Краниальная іннервація *
- пара - нюховий нерв. Для дослідження нюху дають понюхати різні пахучі речовини окремо кожним носовим ходом (м'ятні краплі, камфорне масло, настоянку валеріани і т.д.). Слід уникати різко пахучих речовин, таких як нашатирний спирт, оскільки вони сприймаються закінченнями трійчастого нерва. Можуть спостерігатися порушення впізнавання запахів при збереженні здатності їх відрізняти один від одного. При обстеженні необхідно з'ясувати, чи знайомі дитині взагалі дані запахи. У дітей для дослідження нюху можна застосовувати м'яту, ментол.
- пара - зоровий нерв. При дослідженні визначається гострота зору за допомогою спеціальних таблиць, на яких розташовано десять рядів букв або різних картинок (для дітей молодшого віку) спадної величини. Досліджується кожне око окремо. Гострота зору в нормі дорівнює 1. Потім досліджується реакція на світло, на предмети. З цією метою перевіряють пряму і содружественную зрачковие реакції, простежування поглядом за рухом предмета, впізнавання знайомих облич. Перевіряють також реакцію на швидке наближення предмета до очей: змикання, а іноді і загальну рухову реакцію.
У слабозорих дітей в ряді випадків спостерігаються спонтанні безладні дрібні рухи очних яблук.
Цветоощущение досліджують за допомогою спеціальних таблиць, колірних картинок, фігур. Перевіряють здатність розрізняти кольори і їх відтінки.
Дослідження поля зору має в неврологічній практиці велике значення. Для приблизної оцінки полів зору обстежуваного просять дивитися вперед, закривши одне око, в цей час повільно переміщають молоточок через голову вперед. Ці рухи виконують окремо з правої і з лівої сторони, зверху і знизу. Обстежуваний повинен відзначити момент, коли він помітить молоточок. Для більш точної оцінки полів зору застосовують периметр, завдяки якому можна викреслити карту полів зору.
III пара - окоруховий нерв
IV пара - блоковий нерв
VI пара - відвідний нерв
При дослідженні функцій окорухових нервів, звертають увагу на. очні щілини, їх ширину і рівномірність. Необхідно досліджувати форму, величину зіниць, їх реакцію на світло, конвергенцію. Для дослідження зіничних реакцій обличчя хворого повертають до джерела світла. Пропонують фіксувати погляд на найвіддаленішій точці. Закривають долонями обидва ока, що призводить до розширення зіниць. Потім швидко відводять одну руку і спостерігають пряму реакцію зіниці на світло. Для дослідження содружественной реакції зіниць одне око затемнюють долонею, при цьому виникає содружественное розширення іншого зіниці. Потім швидко забирають долоню виникає содружественное звуження обох зіниць.
При дослідженні реакції зіниць на конвергенцію хворому пропонують дивитися на наближається до його носі молоточок. При розгляді близьких предметів виникає зведення очних осей (конвергенція) і одночасно звуження зіниць (акомодація).
При дослідженні рухливості очних яблук дитині пропонують стежити очима за рухомим в різних напрямках молоточком. Можна використовувати іграшки, блискучі предмети, що привертають увагу дитини.
V пара - трійчастий нерв. Якісні та кількісні розлади чутливості при ураженні трійчастого нерва: гіперестезія, гіпестезія або анестезія, гиперпатия, дизестезия, поліестезія, біль, фантомні відчуття і інші форми порушення чутливості.
VI пара - лицевий нерв. При ураженні обличчя асиметричне. Тонус м'язів здорової половини обличчя «перетягує» рот в здорову сторону. Уражена сторона маскоподібним. Відсутні носогубная і лобові складки. Око відкритий. При спробі закрити око очне яблуко зміщується вгору, райдужка йде під верхню повіку, очна щілина залишається Незімкнуті. При неповному ураженні кругового м'яза ока очна щілина змикається, але менш щільно, ніж на здоровій стороні, при цьому залишаються, видно вії. При Лагофтальм зазвичай спостерігається сльозотеча (якщо збережена нормальна функція слізних залоз). На ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, неможливий свист, дещо ускладнена мова, рідка їжа на ураженої боці виливається з рота. При дослідженні електровозбудімості виявляється реакція переродження. Спостерігається зниження надбровного, корнеального і коньюктівальний рефлексів.
VIII пара - переддверно-улітковий нерв. Гостроту слуху досліджують окремо для кожного вуха. Обстежуваного просять закрити очі і пошепки на відстані вимовляють окремі слова або фрази. Встановлюють максимальне відстань, при якому слова сприймаються правильно. Підбирають слова з переважанням дзвінких і глухих приголосних, щоб приблизно оцінити сприйняття окремих тонів.
При вродженої приглухуватості батьки нерідко звертаються до лікаря зі скаргами на затримку мовного розвитку. У зв'язку з цим у всіх випадках відставання в психомовного розвитку потрібно досліджувати гостроту слуху.
Більш детально гостроту слуху досліджують за допомогою аудіографіі, що дозволяє отримати в графічному зображенні сприйняття окремих тонів за частотою і гучності. Гострота слуху в значній мірі сумарне вираз слуховий функцій. При виявленні зниження гостроти слуху необхідно з'ясувати, з чим це пов'язано: з поразкою кісткової, повітряної провідності або нервових шляхів. З цією метою досліджують повітряну і кісткову провідність з допомогою камертонів.
Найбільш часто спостерігаються запаморочення, ністагм, порушення координації руху. Запаморочення може виникати приступообразно, іноді тільки при певних положеннях голови і тулуба (наприклад, тільки при стоянні і ходьбі). Іноді хворому здається, що всі предмети навколо нього обертаються в певному напрямку: проти годинникової, або за годинниковою стрілкою, або гойдається земля. Таке запаморочення називають системним.
Ністагм - ритмічне посмикування очних яблук. По спрямованості цих рухів розрізняють горизонтальний, вертикальний, копіювальний ністагм. В одних випадках ністагм спостерігається постійно, в
інших виявляється лише при певному положен- "олово і тіла. Зазвичай в ністагмоідние рухах можна розрізнити два компоненти: швидкий рух в одну сторону і повільне повернення назад. По швидкому компоненту визначається напрямок ністагму. При подразненні вестибулярного апарату виникає ністагм в бік роздратування, при ураженні в протилежну сторону.
Порушення координації руху при вестибулярних розладах полягають в похитуванні, порушення вказівної проби при проведенні її з закритими очима. Подібні ж симптоми можуть спостерігатися при ураженні мозочка.
- пара - язикоглоткового нерв
- пара - блукаючий нерв
При розумової відсталості відзначається більш виражене і тотальне недорозвинення психіки, значно страждає здатність до навчання і наздогнати свій віковий рівень дитина не в змозі.
Крім вродженого слабоумства зустрічається і придбане деменція, яка характеризується поступовим наростаючим зниженням рівня психічної діяльності, перш за все інтелектуальної, а також незворотними змінами особистості. Залежно від етіології розрізняють епілептичну, шизофренічну, органічну деменції (після перенесеної черепно-мозкової травми).