Урологія. Урологічні захворювання. »Внутрішні хвороби» Почечнокаменная хвороба (nephrolithiasis) - симптоми, причини, лікування, препарати, у дітей
Почечнокаменная (сечокам'яна) хвороба - часте захворювання, в основі якого лежить утворення конкрементів (каменів) у нирках.
Камені бувають міцними як керамічна плитка, одиночними і множинними, розташовуються з одного (частіше) або двох сторін, мають різні розміри, форму і хімічний склад. Величина конкрементів може варіювати від піщинки до дитячої голівки, вага - від часток грама до 2 кг. Форма каменів залежить від локалізації (овальні або коралоподібні камені в нирках, довгасті, конусоподібні - в сечоводах і т.д.). Найчастіше виявляються фосфати - кальцієві і магнієві солі фосфорної кислоти. Рідше зустрічаються конкременти, що складаються з солей щавлевої кислоти - оксалати, сечової кислоти - урати, вугільної кислоти, - карбонати. Крім того, виявляються цістіповие, холестеринові, ксаптіповие, білкові і сульфаніламідні камені. Останні утворюються при тривалому лікуванні сульфаніламідами. Бувають камені змішаного складу.
Фосфатні камені мають сірувато-білий колір, поверхня їх шорстка; оксалати - дуже щільні, з горбистою поверхнею; легко ранять слизову оболонку; урати - жовтого кольору, твердої консистенції, з гладкою або зернистої поверхнею, цистинові камені безбарвні, мають щільну консистенцію; холестеринові конкременти відрізняються крихкістю; ксаптіновие мають червонуватий колір і гладку поверхню.
Нефролітіаз належить до поширених урологічних захворювань, з приводу якого доводиться надавати допомогу не тільки урологам, по і широкому колу лікарів, перш за все хірургам і терапевтам. Близько 35% всіх операцій па нирках виробляють але приводу конкрементів. У багатьох районах світу захворювання носить ендемічний характер (жаркий, сухий клімат, в місцевостях, де питна вода багата солями кальцію).
Переважно хворіють особи у віці від 20 до 50 років, з незначним переважанням чоловіків. Камені дещо частіше локалізуються в правій нирці. Двосторонній нефролітіаз зустрічається в середньому у 15-20% хворих. Від 20 до 50% складають множинні камені нирок. Найчастіше камені розташовуються в нирковій мисці, рідше - в чашечках або одночасно в балії і чашечках.
Етіологія і патогенез
Причини сечокам'яної хвороби і механізм її розвитку ще недостатньо ясні, хоча для їх пояснення розроблені численні теорії. Встановлено, що утворення конкрементів сприяють інфекція сечових шляхів, застій сечі, травми нирок, крововиливи в ниркову тканину, авітамінози (А, В, Д), порушення мінерального обміну, зміни кислотно-лужної рівноваги і рН сечі; вживання питної води, багатої солями кальцію, а також підвищене виділення з сечею сечової кислоти (при подагрі). Камені нирок легше утворюються в осіб, надовго прикутих до ліжка. Чимала роль у походженні пефролітіаза належить спадковим чинникам.
У більшості випадків виділення солей з сечі і освіту кокрементов відбуваються навколо органічного "ядра", до складу якого можуть входити відшарованої клітини лоханочного епітелію, кров'яні згустки, скупчення лейкоцитів і т.п. Випадання солей в осад відбувається в разі підвищення їх концентрації в сечі або при зменшенні їхньої розчинності. Це може статися в результаті зміни рН сечі і зменшення вмісту в ній захисних колоїдів (фізіологічних колоїдних стабілізаторів), що утримують солі в розчині і в пересиченому його стані.
Патологічна анатомія пефролітіаза вкрай різноманітна і залежить від локалізації конкрементів, їх величини, давності процесу, наявності інфекції і ін.
Якщо камінь розташовується в балії і порушує відтік сечі, розвиваються ніелоектазія і гідронефроз з атрофією ниркової паренхіми. При локалізації конкременту в чашечці порушення відтоку сечі з неї призводить до розширення чашечки і атрофії тільки частини ниркової паренхіми. При камені сечоводу, обтурирующем його просвіт, спостерігається картина гідроуретеропефроза (розширення балії і просвіту сечоводу вище місця обтурації). При цьому частіше розвивається уретрит з подальшим звуженням просвіту сечоводу. Може утворитися пролежень в місці обтурації, з наступною перфорацією сечоводу.
При інфікуванні приєднується патологоморфологічний картина піонефрозу, пієлонефриту, гнійничкові нефриту, гнійного розплавлення паренхіми нирки.
При переході запального процесу па околопочечную клітковину нирка виявляється замурованою в товстій капсулі з грануляційної, жирової та фіброзної тканини, а іноді і повністю заміщається склерозированной жирової клітковиною.
Захворювання може протікати безсимптомно, і камені в нирках виявляються випадково при рентгенологічному дослідженні нирок. Однак частіше хвороба протікає з вираженим больовим синдромом але типу ниркової коліки - інтенсивні болі в попереку, у верхній частині живота, иррадиирующие в пахову область, внутрішню поверхню стегна і зовнішні статеві органи. При цьому часто спостерігається рухове збудження хворого: він кидається в ліжку, змінює положення тіла, намагаючись полегшити таким чином біль. Та буває настільки інтенсивною, що хворий не може стримати стопи і крики. Різкий больовий напад може спровокувати розвиток колапсу. Приступ нерідко супроводжується нудотою, блювотою, затримкою стільця і газів, прискореним, іноді хворобливим сечовипусканням. Особа хворого гінереміровано, дихання прискорене. Може підвищитися артеріальний тиск. Приступ ниркової кольки звичайно виникає внаслідок проходження каменю по сечоводу. Зазвичай він починається раптово, часто після тряскою їзди або тривалої ходьби. Тривалість нападу частіше вимірюється годинами; рідше напад триває більше доби. Об'єктивне дослідження хворих дозволяє визначити болючість в поперекової області і по ходу сечоводів. Рідко буває позитивним симптом Пастернацького на хворому боці: пальпація нічки неможлива через болі. Виділення сечі може зменшуватися аж до анурії, в результаті рефлекторного гальмування функції другої нирки. У сечі, як правило, виявляють еритроцити в білок.
Найчастіше причиною ниркової коліки служить обмеження каменю в сечоводі, внаслідок чого ускладнюється або припиняється опок сечі, що в свою чергу призводить до гострого розширення ниркової миски та різкого підвищення ваутріпочечного тиску. Напад припиняється але проходженні каменю в сечовий міхур. Іноді зрощення проходить по сечівнику і виділяється назовні.
Частота нападів різна: від декількох протягом одного місяця до одного па протягом декількох років.
Характерним симптомом пефролітіаза є гематурія. При повній закупорці сечоводу вона відсутня. Просування або обмеження каменю супроводжується травмою слизової оболонки балії або сечоводу, в зв'язку з чим з'являється мікро- або макрогематурія. Особливо виражена гематурія при проходженні оксалатів. Макрогематурия при пефролітіазе зазвичай не різко виражена і нетривала. При супутніх запальних процесах (пієлонефрит) спостерігається більш інтенсивна і тривала гематурія. В ході захворювання гематурія може повністю зникнути.
У період між нападами перйод у більшості хворих ніяких скарг немає. Іноді спостерігаються тупі болі в області попереку. Симптом Пастерацкого, як правило, позитивний. У сечі виявляється непостійна гематурія, часто виявляються кристали солей. У разі інфікування сечовивідної системи в сечі з'являються лейкоцити і приєднується клінічна симптоматика пієлонефриту, який в свою чергу сприяють утворенню нових каменів.
ДІАГНОЗ І Диференціальний діагноз
При наявності типових нападів ниркової коліки діагноз сечокам'яної хвороби поставити легко. Іноді важко диференціювати правобічну ниркову кольку від нападу болю при жовчнокам'яній хворобі. При цьому слід пам'ятати, що при печінковій коліці біль іррадіює в праве плече, лопатку, можуть супроводжувати ся жовтяницею; крім того, відсутні дизуричніявища.
Відповідальною і важливим завданням є диференціювання нападу ниркової коліки від гострих хірургічних захворювань: гострого апендициту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, непрохідності кишечника, гнійного прободного холециститу. При цьому виключно важливу роль відіграють рентгенологічне і ультразвукове дослідження.
В діагностиці пефролітіаза поза нападу вирішальне значення також мають ультразвукове, радіоізотошюе і рентгенологічне дослідження (оглядова рентгенографія, внутрішньовенна урографія, піевмопіелографія, томографія та ін.).
На ііелограммах можна виявити тіні конкрементів і встановити їх локалізацію. Оксалати, фосфати і карбонати видно і при оглядовій рентгенографії нирок. Урати, цістіповие камені і керамічна плитка на рентгенограмі нирок можуть бути не видно. Вони виявляються при ретроградної або внутрішньовенноїурографії. Пієлографія дозволяє також виявити супутні або ускладнюють пефролітіаз захворювання нирок: пієлонефрит, піелоектазія, гідро- і піелоіефроз. Ультразвукове дослідження виявляє деформації ниркових чашок і мисок, а також нерівномірне зменшення розмірів нирок. Сканування нирок в далеко зайшла стадії пефролітіаза дозволяє виявити зменшення розмірів нирок внаслідок їх зморщування. У кінцевій стадії захворювання, при виражених явищах нефросклероза, всі функціональні проби нирок різко порушені.
ПРОТЯГОМ І УСКЛАДНЕННЯ
Захворювання має хронічний, рецидивуючий перебіг. Тривале існування каменів в сечовивідної системі призводить до розвитку пієлонефриту, гідро- і піонефрозу. Іноді виникає сепсис, особливо при розвитку піонефрозу і гнійного розплавлення нирки. Нефролітіаз призводить до функціональних і анатомічним порушень в сечових шляхах. Паралельно з запальними та дегенеративними змінами наростає функціональна недостатність нирок, аж до розвитку уремії. Грозним ускладненням сечокам'яної хвороби є анурія з подальшим розвитком пекронефроза.
Нирковокам'яна хвороба нерідко супроводжується артеріальною гіпертонією, переважно у випадках, ускладнених хронічний пієлонефрит, рідше - при розвитку гідро- та піонефрозу.
Прогноз не завжди сприятливий через схильність захворювання до рецидивів. Найбільш серйозний прогноз при кораловидних або множинних каменях обох нирок або єдиної нирки, що ускладнилися хронічною нирковою недостатністю. Може наступити смерть хворого внаслідок уремії, сепсису, гнійного розплавлення нирки. Своєчасне видалення каменя і подальше систематичне лікування пієлонефриту для запобігання повторному утворенню конкрементів робить прогноз більш сприятливим.
Напади ниркової кольки при наявності малого каменю (не більше 1 см в діаметрі) можуть закінчитися мимовільним його відходженням або після інструментальних втручань. При великих розмірах каменів, обтурації просвіту сечоводу і скруті відтоку сечі потрібне оперативне лікування.
ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
У період між нападами перйод хворим рекомендується рясне пиття. При уратів корисні лужні мінеральні води: боржомі, Єсентуки N4 і N17; при оксалату - Єсентуки N 20, нафтуся; при фосфатах - нафтуся та арзіі. Дієтотерапія має особливості в залежності від складу каменів. При сечокислих каменях необхідно обмежити вживання в їжу печінки, нирок, мізків, м'ясних бульйонів; при фосфатах - молока, овочів, фруктів; при оксалату - шпинату, щавлю, зеленого салату, бобів, помідорів та інших продуктів, що містять щавлеву кислоту.
При невеликих каменях роблять спроби прискорити їх відходження. З цією метою рекомендують хворому тривалі прогулянки, рясне пиття, призначають спазмолітичні засоби і препарати, що містять ефірні масла (енатіп, цістепал і ін.). У разі приєднання пієлонефриту проводять терапію антибіотиками та нітрофурапамі.
Непогані результати дає застосування методу літотрипсії - дроблення каменів за допомогою ультразвуку. При цьому дрібні осколки ниркових каменів виводяться із сечею.
Великі інфіковані камені і камені, що викликали обтурацию сечоводу, підлягають оперативному видаленню. Однак цим не усувається причина захворювання, і може настати рецидив.
Для купірування нападу ниркової коліки застосовують грілки па поперекову область, гарячі ванни, а також спазмолітичні та наркотичні засоби. Хворому внутрішньом'язово або внутрішньовенно (дуже повільно) вводять 5 мл розчину баралгіпа, підшкірно вводять 1 мл 0,1-процентного розчину атропіну з 1 мл 1-2-процептіого розчину промедолу; підшкірно вводять 1 мл 0,2% -пого розчину платифіліну. При неефективності заходів невідкладної допомоги хворого слід госпіталізувати в урологічний або хірургічний стаціонар для надання спеціалізованої допомоги (новокаїнові блокади, катетеризація сечоводу, видалення каменя, дренування верхніх сечових шляхів).