На рівні остистого відростка XI грудного хребця
4.5 Визначте екскурсію нижнього краю легень по среднеключичной, среднеподмишечной і лопатки лініям.Определіте нижню межу легені по заданій лінії при спокійному диханіі.Предложіте дитині глибоко вдихнути і затримати дихання на висоті вдоха.Повторно визначте кордон легкого в даному положенні і відзначте ее.Предложіте дитині видихнути і затримати дихання на видохе.Определіте і відзначте кордон легкого на видохе.Расстояніе між визначеними межами легких при максимальному вдиху і видиху складає рухливість (екскурсії ю) нижнього краю легких.
4.6 Проведіть перкусію лімфатичних вузлів в області біфуркації трахеї, кореня легкого, трахеобронхіальних вузлів по описаним нижче методиками.
Симптом Корані. Проведіть перкусію безпосередньо пальцем по остистих відростках хребта, починаючи з 7-8 грудного хребця від низу до верху. Притуплення перкуторного звуку на другому грудному хребці у маленьких і четвертому грудному хребці у старших дітей свідчить про негативний симптом Корані.
Симптом чаші Философова. Палець-плессіметр розташуйте паралельно грудині в першому і другому межреберьях.Проведіте гучну перкусію в першому і другому міжребер'ї по обидва боки від среднеключичной лінії у напрямку до грудини. У здорової дитини притуплення відзначається на грудині.
Симптом Аркавіна. Палець-плессіметр розташуйте на передній пахвовій лінії паралельно межреберьям. Проведіть перкусію по переднім пахвових лініях знизу від 7-8 міжребер'я вгору у напрямку до пахвових западин. У здорової дитини укорочення не спостерігається.
Вислуховування проводять над симетричними ділянками легень: над верхівками, по среднеключичной лініях (зліва до 2 міжребер'я, праворуч - до нижньої межі легкого), по среднеаксіллярним лініях від пахвових западин вниз, над лопатками, між лопатками в паравертебральних областях, під лопатками. У здорової дитини до 6 міс. вислуховується ослаблене везикулярне дихання, від 6 міс. до 6 років - пуерільное, старше 6 років - везикулярне.
Бронхофонія - проведення голосу з бронхів на грудну клітку, яке визначається за допомогою аускультації. Попросіть дитину вимовити «чашка чаю» і вислухайте на симетричних ділянках легкого. У здорової дитини голос проводиться однаково над симетричними ділянками легень. У маленької дитини бронхофония вислуховується під час плачу.
Методика дослідження серцево-судинної системи.
1.1 Оцініть область серця, при цьому зверніть увагу на наявність деформації у вигляді «серцевого горба» (парастернального або лівосторонній вибухне грудної клітини), згладжування міжреберних проміжків, пульсації над кардіальної областю, в епігастрії.
1.2 Зверніть увагу на пульсацію судин шиї, яремної ямки.
2.1 Визначте пальпацией положення серця в грудній клітці (зліва, справа), поклавши долоню правої руки на грудну клітку в області грудини.
2.2 Визначте локалізацію верхівкового поштовху. Для цього долоню правої руки покладіть на ліву (або праву при декстрапозіціі) половину грудної клітки, підставою кисті до грудини, пальцями - до аксиллярной області, між 4 і 7 ребрами. При цьому вдається орієнтовно визначити положення верхівковогопоштовху. Потім проведіть його пальпацію кінчиками двох-трьох зігнутих пальців правої руки, поставлених перпендикулярно до поверхні грудної клітки, в межреберьях, де попередньо виявили розташування верхівкового поштовху. Те місце, де пальці при натисканні з помірною силою починають відчувати підводять руху серця, називається верхівковим поштовхом. Пальпація верхівковогопоштовху дозволяє, крім його локалізації, оцінити поширеність (ширину), і силу.
Ø Локалізація верхівковогопоштовху в нормі залежить від віку дитини. У дітей у віці до 2 років верхівковий поштовх розташовується в 4 міжребер'ї, на 1,5-2 см. Назовні від лівої среднеключичной лінії; у віці 2-7 років - в розмірі 5 межреберье, на 0,5 - 1,5 см. назовні від лівої среднеключичной лінії; старше 7 років - в розмірі 5 межреберье по среднеключичной лінії або на 0,5 - 1 см досередини від неї.
Ø Поширеність верхівковогопоштовху розуміється як площа виробленого ним струсу грудної клітки, в нормі вона має діаметр 1-2 см. Розлитої поштовхом у дітей слід вважати поштовх, пальпуємий в двох і більш межреберьях.
Ø Сила верхівкового поштовху вимірюється тим тиском, який чинить верхівка серця на пальпується пальці. Розрізняють поштовх слабкий, середньої сили і посилений.
2.3 Визначте наявність серцевого поштовху. Для пальпації серцевого поштовху кінчики трьох - чотирьох зігнутих пальців правої руки поставте в 3-4 міжребер'ї зліва від грудини. Оцініть наявність серцевого поштовху, його локалізацію, силу і поширеність.
3. Топографічної перкусією серця визначають межі відносної та абсолютної його тупості.
Відносна тупість серця характеризує справжню проекцію серця на грудну клітку. При цьому частина серця прикрита легеневою тканиною, що дає укорочений перкуторний звук. Права межа відносної тупості відповідає проекції правого передсердя, верхня - лівого передсердя, ліва - лівого шлуночка.
Абсолютну тупість серця (тупий звук) утворює частина серця, не прикрита легкими, і характеризує розміри правого шлуночка.
1) Визначте праву межу відносної тупості серця.
Для цього палець-плессіметр розташуйте по среднеключичной лінії справа паралельно межреберьям і проведіть перкусію від ключиці вниз до появи тупості. Потім підніміть палець-плессіметр на одне міжребер'ї вгору, поверніть його паралельно грудині і перкутируют, поступово переміщаючи палець-плессіметр по міжреберному проміжку по напрямку до серця до появи притупленного перкуторногозвуку. По зовнішньому краю пальця, зверненого до ясного перкуторного звуку, відзначте праву межу серця.
2) Визначте праву межу абсолютної тупості серця.
Для визначення абсолютної тупості серця застосовують тиху перкусію. Палець-плессіметр розташовують на правій межі відносної тупості паралельно грудині і переміщають його досередини вліво до появи тупого звуку. Кордон відзначають по зовнішньому краю пальця, зверненого до ясного звуку.
3) Визначте верхню межу відносної тупості серця.
Палець-плессіметр помістіть паралельно ключиці по лівій парастернальних лінії і перкутируют від ключиці вниз до появи притуплення перкуторного звуку. Кордон відзначте по зовнішньому краю пальця, зверненого до ясного звуку.
4) Визначте верхню межу абсолютної тупості серця.
Палець-плессіметр розташуйте на верхній межі відносної тупості серця і продовжите перкусію вниз до серця до появи тупого перкуторного звуку. Кордон відзначте по зовнішньому краю пальця-плессіметра, зверненого до ясного звуку.
5) Визначте ліву кордон відносної тупості серця.
Спочатку пальпаторно знайдіть верхівковий поштовх; потім палець-плессіметр розташуйте в міжребер'ї, де визначили верхівковий поштовх, назовні від нього (по передній аксилярній лінії), паралельно шуканої кордоні і перкутируют у напрямку до грудини до притуплення перкуторного звуку. Кордон відзначте по зовнішньому краю пальця-плессіметра, зверненого до ясного звуку.
6) Визначте ліву межу абсолютної тупості серця.
Палець-плессіметр розташуйте на лівій межі відносної тупості серця, і продовжуйте перкусію у напрямку до грудини до появи тупого перкуторного звуку. Кордон відзначте по зовнішньому краю пальця-плессіметра, зверненого до ясного звуку.
У дітей топографічну перкусію можна проводити безпосередньо пальцем по грудній клітці.
Вікові межі серця по В.І. Молчанову представлені в таблиці 5.
Межі серця у дітей