Нормативи розмірів шийки і тіла матки у жінок реподуктівного віку з урахуванням акушерсько-гінекологічного анамнезу представлені в таблиці 1 [1]. Потрібно відзначити, що на розміри матки впливають не тільки попередні вагітності, але і фаза менструального циклу - матка щодо зменшена в проліферативну фазу і щодо збільшена в кінці секреторною фази. Розміри матки можуть незначно змінюватися в залежності від методики дослідження. При ТАВ товщина тіла може бути кілька зменшена за рахунок здавлення переповненим сечовим міхуром, і навпаки, при ТВІ - кілька збільшена за рахунок підвищення тонусу міометрія.
Таблиця 1. Розміри матки в репродуктивному віці (M ± SD) [1]
Товщина шийки (см)
Форма матки грушоподібної, а після багаторазових вагітностей має тенденцію до округлості. Міометрій в нормі має середню ехогенність, яку можна порівняти з ехогенності паренхіми незміненій печінки, підшлункової залози а також коркового шару нирок.
Ультразвукову анатомію ендометрія доцільно розглядати стосовно до різних фаз менструального циклу (мова буде йти про так званому "ідеальному" циклі, що триває 28 днів, з овуляцією на 14-й день [2]).
У фазу ранньої проліферації (5-7 дні циклу) ендометрій має відносно низьку ехогенність і однорідну ехоструктуру. Товщина коливається в межах 3-6 мм, складаючи в середньому 5 мм [3]. У центрі М-ехо вже в цей період може визначатися гіперехогенних тонка лінія, що представляє кордон дотику переднього і заднього листків ендометрія (рис. 1).
Рання проліферація.
ендометрій
На 8-10 дні циклу (середня проліферація) ендометрій кілька потовщується - в середньому до 8 мм (коливання 5-10 мм). Ехоструктури в порівнянні з попереднім періодом практично не змінюється (рис. 2).
Фаза проліферації.
Середня стадія. ендометрій
У фазу пізньої проліферації (11-14 дні) крім подальшого потовщення, в середньому до 11 мм (коливання 7-14 мм), починає незначно підвищуватися ехогенність ендометрію - на цьому етапі її можна назвати середньої (рис. 3).
Фаза проліферації.
Пізня стадія. ендометрій
Для фази ранньої секреції (15-18 дні) характерний більш повільний темп зростання ендометрію, проте останній поки продовжує потовщуватись, досягаючи в середньому 12 мм (коливання 10-16 мм). Ехогенності продовжує підвищуватися, причому це відбувається від периферії до центру, в результаті гіпоехогенний центральний фрагмент ендометрію приймає каплевидної вид (широка частина в області дна матки, звужуючись у напрямку до шийки). У цю фазу гіперехогенна лінія в центрі візуалізується вже нечітко (рис. 4).
Фаза секреції.
Рання стадія. ендометрій
У фазу середньої секреції (19-23 дні) ендометрій досягає максимальної товщини - в середньому 14 мм (коливання 10-18 мм). Ехогенності ще більш підвищується, гіперехогенна лінія в центрі візуалізується погано (рис. 5).
Фаза секреції.
Середня стадія. ендометрій
На 24-27 дні циклу (пізня секреція) товщина ендометрію трохи зменшується - в середньому 12 мм (коливання 10-17 мм). Суттєвою особливістю цього періоду є висока ехогенність ендометрію в поєднанні з неоднорідною внутрішньої ехоструктури, за рахунок чого лінія змикання листків перестає візуалізувати (рис. 6).
Фаза секреції.
Пізня стадія. ендометрій
Під час менструації в порожнині матки визначається тонка гіперехогенних смужка, або гіперехогенние ехоструктури (згустки крові). Іноді порожнину виглядає трохи розширеної (рис. 7) за рахунок ехонегативного вмісту (рідка кров).
Четвертий день менструації.
Порожнина матки.
При доплерографії матки звертають увагу зміни показників як швидкості, так і резистентності кровотоку, причому в залежності не тільки від калібру судини, але і від фази менструального циклу (таблиця 2).
Таблиця 2 .
Допплерометрические показники нормального маточного кровотоку
[Власні дані].
Максимальна артеріальна швидкість (МАС) см / с
Індекс резистентності (ІР)
Розміри правого і лівого яєчників у фазі ранньої проліферації майже однакові, проте потім вони можуть істотно відрізнятися в залежності від кількості та розмірів антральних і домінантного фолікулів, а також жовтого тіла. Таким чином, для виявлення патологічного збільшення яєчників дослідження повинне проводитися на 5-7 дні менструального циклу, при цьому вирішальним слід вважати визначення не лінійних розмірів, а обсягу, який в нормі не перевищує 10 см3.
На більшій частині поверхні яєчник не має серозної оболонки і покритий лише одним шаром мезотеліальних клітин, що утворюють поверхневий (зародковий) епітелій. Функцію відсутньої капсули виконують фіброзіроваться поверхневі шари коркового шару [6]. Ехографіческі вищеописані анатомічні структури не візуалізуються. Місце входження магістральних судин називається воротами яєчника, впевнено визначається під час ультразвукового дослідження тільки за допомогою кольорової доплерографії.
Внутрішню анатомію яєчника, так само як і матки, доцільно розглядати стосовно до різних фаз менструального циклу. Строма яєчника, що представляє сполучно-тканинну основу коркового речовини, ехографічно візуалізується як зона середньої ехогенності, переважно розташована в центральних відділах органу (рис. 9).
Рання фолікулярна фаза.
Яєчник.
Корковаречовина яєчника містить фолікули різного ступеня зрілості (фолікулярний апарат). Численні (сотні тисяч) прімордіальние, первинні, і вторинні фолікули не визначаються при ехографії, оскільки їх розміри не перевищують 400 мкм.
У фазу ранньої проліферації або ранньої фолікулярної фази (5-7 дні циклу) візуалізіруемую частина фолікулярного апарату представляють в основному 5-10 третинних, або антральних фолікулів. Останні мають вигляд округлих ехонегатівних включень діаметром 2-6 мм, розташованих переважно по периферії яєчника (рис. 9). Мережа спіральних судин навколо розвивається фолікула виникає вже на початку антральной фази. При цьому кровоток візуалізується у вигляді нечисленних колірних локусів в стромі і по периферії антральних фолікулів (рис. 10).
Рання фолікулярна фаза.
Колірна доплерографія яєчника
На 8-10 дні циклу (середня проліферація або середня фолікулярна фаза) зазвичай з'являється домінантний фолікул (рис. 11), діаметр якого вже становить 12-15 мм і продовжує збільшуватися, в той час як зростання інших фолікулів зупиняється, і вони досягнувши 8 10 мм в діаметрі, піддаються атрезії (що ехографічно визначається в поступовому зменшенні і зникненні до кінця менструального циклу). Кровопостачання домінантного фолікула зазвичай відбувається за рахунок двох-трьох стромальних артерій, як правило, візуалізуються по периферії, або навіть в стінці останнього (рис. 12). При цьому допплерометрические показники стромальних артерій і артерій домінантного фолікула достовірно не відрізняються.
Пізня фолікулярна фаза.
Прогностичні ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ ознаки овуляції - гіперваскуляризація домінантного фолікула, ІР = 0.45
Якісні зміни кровопостачання домінантного фолікула в цей період характеризуються зниженням резистентності у порівнянні з іншими інтраоваріальнимі артеріями [7]. A. Kurjak і S. Kupesic вважають, що прогностичними допплерівський ознаками овуляції слід вважати злиття колірних локусів по периферії фолікула до появи "кільця" і зниження індексу резистентності до 0.5 і менше [8]. Про що сталася овуляції ехографічні можна судити по зникненню домінантного фолікула або зменшення його розмірів з деформацією стінок і появою ехогенності вмісту в порожнині, а також появи рідини в дугласовом просторі [9].
Для фази ранньої секреції або ранньої лютеїнової фази (15-18 дні) характерна поява в місці овуляції жовтого тіла діаметром 15-20 мм (зазвичай менше домінантного фолікула), які мають неправильну форму, нерівні контури, і надзвичайно різноманітну внутрішню ехоструктуру різного ступеня ехогенності (рис . 14). Цей своєрідний ехографіческій поліморфізм легко пояснити морфологічним субстратом ядра жовтого тіла, що представляє собою кров'яний згусток в різного ступеня тромбоутворення і лізису [10].
Рання лютеиновая фаза.
жовте тіло
У фазу середньої секреції або середньої лютеїнової фази (19-23 дні) для "квітучого" жовтого тіла характерно деяке збільшення діаметра (до 25-27 мм), а також поява нерівномірно потовщеного ехопозітівного валика. Ехогенності вмісту за рахунок лізису може поступово знижуватися аж до формування "кістозного" жовтого тіла (рис. 15-16).