Професор Ряховский А. Н.
Лікар-стоматолог Левицький В. В.
Оскільки естетичне сприйняття пов'язане з певною часткою суб'єктивізму, перед виконанням дорогого естетичного лікування, обов'язково слід заздалегідь спланувати результат і узгодити його з пацієнтом.
В даний час існує два основні підходи до планування естетичного результату лікування: створення натурних зразків і комп'ютерне моделювання.
Простий і дешевий спосіб демонстрації невеликих змін форми і розмірів зубів - малювання на діагностичних гіпсових моделях або безпосередньо на зубах у порожнині рота. На гіпсових моделях простим олівцем можуть наноситися лінії, що вказують на належний рівень ясенного краю, перед операцією гінгівотомія, або на рівень ріжучого краю перед укорочением зуба сошліфовиванія, позначатися майбутня кривизна кутів ріжучого краю зубів перед їх контурирования і т. Д. Подібна операція може виконуватися і прямо в порожнині рота за допомогою чорного алкогольного маркера (рис. 1).
Створення натурних зразків
Відомий як прямий, так і непрямий способи моделювання зовнішньої форми майбутнього протеза на реальному об'єкті. Прямий спосіб полягає в нанесенні м'якого, під колір зуба, воску або композиційного матеріалу безпосередньо на зуби в порожнині рота. Р. Гольдштейн вважає цей спосіб досить ефективним при наявності трьох або диаст через його низьку вартість і швидкості виконання.
Непрямий спосіб полягає в нанесенні воску вже на гіпсовій моделі зубного ряду (wax up) (рис. 2). Для скорочення часу моделювання (до 25 хвилин на шість передніх зубів) можуть бути використані фабричним чином виготовлені воскові вініри основних типових форм (Schuler Dental).
Непрямий спосіб корисний ще й тим, що вимагає участі самого зубного техніка, відображає його бачення і можливості, є своєрідним тренінгом перед роботою на остаточний результат.
До недоліків такого способу відносять його відносну дорожнечу і великі витрати часу. Крім того, пацієнт відчуває труднощі при візуальній оцінці воскових зубів на гіпсовій моделі.
Надання пацієнту для візуальної оцінки воскової репродукції на гіпсовій моделі не завжди буває достатнім. Не всі пацієнти мають здатність узгодити в своїй уяві побачене на моделі і умови порожнини рота. Для того щоб полегшити їм це завдання застосовується методика перенесення досягнутої на моделі форми прямо в порожнину рота (mock up). Вона полягає в отриманні відбитка (як правило, для цього використовується базисний силіконовий матеріал) з гіпсової моделі після її модифікації воском, або виготовляється прес-форма з тонкого термопластического матеріалу. Потім відбиток (прес-форма) в області виконаних корекцій заповнюється пластмасою для тимчасових коронок і одягається на зубний ряд (рис. 3).
Слід зазначити, що якщо зуби на гіпсовій моделі піддавалися сошліфовиваніє (висунутий або нахилений зуб), то і природні зуби в цих місцях рекомендується сошлифовать (рис. 4).
Після застигання пластмаси відбиток вилучають із порожнини рота і проводиться невелика корекція отриманої репродукції видаленням надлишків пластмаси.
Представлені способи планування (особливо wax up - mock up) набули широкого поширення в ортопедичної стоматології з причини високої ефективності, корисності і зручності. Її єдиним і, мабуть, головним недоліком є людський фактор. Як не можна двічі увійти в одну і ту ж воду, так і не можна вручну двічі виконати абсолютно однакові копії. Крім того, в разі вестибулярного положення зубів, потрібно їх попереднє сошліфовиваніє, інакше цей спосіб не може бути здійснений. Якщо пацієнт залишиться незадоволений результатом планування, процедура повинна бути повторена від початку і до кінця знову, до досягнення узгодженого результату і вимагає додаткових відвідувань.
Крім перерахованих переваг даний вид комп'ютерного моделювання має і недоліки, які обмежують його повсюдне впровадження. До них слід віднести, перш за все, додаткові витрати часу як на саму процедуру моделювання, так і на навчання персоналу володінням програмою графічного редагування.
Для цієї системи недоцільно створення і використання банку даних зубів, так як потрібно наступний тривалий підбір і модифікація кольору зубів з банку даних під колір зубів пацієнта, оскільки отриманий образ найчастіше виявляється неприродним (рис. 8). У таких системах зручніше використовувати фрагменти зображення зубного ряду цього ж пацієнта.
Однак найголовнішим недоліком такого способу є те, що результат лікування ніколи повною мірою не відповідає запланованому. Це відбувається з двох причин. Перша пов'язана з двомірний одержуваних зображень. Те, що може бути вдало змодельовано на плоскому зображенні не завжди може бути реалізовано в тривимірному просторі (наприклад, через брак місця). Тому можливості практичного використання системи двомірного планування обмежені реставраціями в межах одного зуба, коли ймовірність такої помилки мінімальна. Друга причина вже обговорювалася вище і пов'язана з тим, що технік створює лише копію змодельованого об'єкта, і тому точність цієї копії буде завжди залежати від його здібностей і настрою, тобто від людського фактора. Створення точної копії об'єктивно ускладнене, оскільки результат моделювання представлений лише однією проекцією.
Про можливий невідповідність пацієнт повинен бути обов'язково попереджений з тим, щоб виключити непотрібні розчарування.
Розроблена нами система 3D-візуалізації особи і зубних рядів (3D-Vis) і комп'ютерного редагування
В естетичній стоматології 3D-редагування раніше не використовувалося. Причиною цього була відсутність відповідної технічної підтримки.
Нами вперше створена система тривимірної візуалізації особи і зубних рядів на основі використання оптичних сканерів (спосіб побудови тривимірного зображення обличчя і зубних рядів, зіставлених в коректному один щодо одного становищі (патент РФ на винахід № 2306113)).
Система 3D-візуалізації особи і зубних рядів є апаратно-програмний комплекс, що складається з тривимірного безконтактного сканера особи, тривимірного безконтактного сканера зубних рядів, програм введення, обробки зображень і їх зіставлення.
Після отримання 3D-моделей особи (рис. 9) і зубних рядів (рис. 10) вони поєднуються шляхом послідовних зіставлень через реперні точки (рис. 11).
Пропонований спосіб дозволяє:
- відтворити тривимірне зображення обличчя пацієнта і його зубних рядів, зіставлених в коректному один щодо одного становищі;
- обговорити з пацієнтом естетичні проблеми, що існують на момент звернення;
- провести віртуальне моделювання зубів пацієнта, погодивши передбачувану їх форму;
- обґрунтувати план лікування і доцільність залучення суміжних фахівців;
- при спілкуванні з зубним техніком на відстані показати йому обличчя і зуби пацієнта в тривимірному вигляді, що важливо при моделюванні майбутньої конструкції.
Планування тривимірного образу зубного ряду, інтегрованого в тривимірну модель особи, має щось позитивне властивість, що пацієнтові, таким чином, звичніше оцінювати свій зубний ряд. Нам стоматологам звично і природно оцінювати зубні ряди повністю відкриті за допомогою губного ретрактора. А пацієнти не підготовлені до таких умов сприйняття. Ізольоване зображення зубного ряду має для них страхітливий вигляд.
Важливо розуміти, що будь-яка зміна положення і форми зубних рядів, висоти і нахилу площини оклюзії вертикальної висоти прикусу, ступеня різцевого перекриття в вертикальної і сагітальної площинах можна оцінити тільки шляхом візуального зіставлення з лицьовими ознаками. Крім того, подібні зміни можуть викликати зміну тонусу, форми і положення губ. Це пов'язано з тим, що круговий м'яз рота не має кісткових прикріплень, а верхні і нижні м'язи обличчя і щічні м'язи одним кінцем прикріплюються до кісток лицьового черепа, а іншим - до мягкоткание структурам рота. З цього випливає, що при плануванні результату естетичного стоматологічного лікування необхідно брати до уваги не тільки можливі зміни самого зубного ряду, але також і навколишніх м'яких тканин.
Основою для проектування є як стандартні форми зубів з банку даних, так і власні наявні в роті зуби пацієнта. Основними інструментами для проектування є процедури переміщення зубів, їх повороти, масштабування окремих їх частин або цілком, деформування.
Комп'ютерне 3D-редагування ефективно реалізовано і в стоматологічних CAD / CAM системах виготовлення зубних протезів. Це підтверджується успіхами їх розвитку та впровадження в стоматологічну практику. Такі системи як Cerec (Sirona. Німеччина), HintEls (HintEls. Німеччина), Organical (R + K CAD / CAM Technologie, Німеччина) дозволяють виготовляти не тільки каркаси незнімних протезів, а й протези в їх завершеному, з точки зору форми, вигляді . Таким чином, принцип «що змодельоване, так і виконали» став реальністю. Проте, рівень реалізації даного принципу поки що недостатній для естетичної стоматології. Справа в тому, що відомі CAD / CAM системи працюють з об'єктами обмеженими розмірами зубного ряду і відбитком антагоністів. Цього явно недостатньо для формування уявлень про те, як буде виглядати кінцевий результат в порожнині рота. Проблема в тому, що до теперішнього часу не існувало комп'ютерних систем тривимірної візуалізації особи і зубних рядів.
1. зубних техніків передається результат на електронному носії, на якому наочно видно, де необхідно обшліфувати гіпс, а де додати віск. Отриманий результат зубний технік відтворює за допомогою воскового моделювання, з якого отримують силіконовий шаблон. Його в подальшому використовують для виготовлення тимчасових конструкцій прямим способом через силіконовий шаблон.
2. Результат віртуального моделювання може бути переведений на Стереолітографіческая модель, виготовлену методом 3D-прототипування. З цієї моделі отримують силіконовий шаблон, який використовують для виготовлення тимчасових коронок прямим способом.
3. Тимчасові конструкції можуть бути також виготовлені за допомогою комп'ютерного фрезерування (CAD / CAM технології). Для цього необхідно попередньо провести суміщення результату віртуального моделювання з відсканованої цифровою моделлю відпрепарованих зуба.
На етапі тимчасових коронок можуть проходити додаткові узгодження форми і внесення необхідних змін. Таким чином, ще раз контролюється відповідність передбачуваної форми побажанням пацієнта.
Наступний клінічний випадок демонструє ефективність розробленої методики.
Пацієнтка А. звернулася зі скаргою на дисколорит центральних верхніх різців (рис. 12). Центральні різці були трохи нахилені орально, мали внутрішнє фарбування, пов'язане з їх депульпірованія, а також мали великі композитні реставрації. Було прийнято рішення виготовити керамічні коронки з попередніми зміцненням коронкової частини центральних різців скловолоконними штифтами.
За допомогою особового сканера отримали тривимірну модель усміхненого обличчя пацієнта, а за допомогою дентальної сканера - тривимірну модель верхнього зубного ряду. Моделі поєднали в просторі (рис. 13 - 18) згідно з розробленим способом (патент РФ на винахід № 2306113).
Після проведення віртуального моделювання форми центральних різців погодили отриману форму з пацієнткою, розглядаючи тривимірне зображення на екрані монітора під різними кутами і збільшенням.
Отримавши схвалення пацієнтки, методом 3D-прототипування виготовили тривимірну модель верхнього зубного ряду (рис. 19, 20). За допомогою базового оттискного матеріалу Honigum putty отримали силіконовий ключ для подальшого виготовлення тимчасових коронок прямим методом (рис. 21, 22).
Приступили до клінічної роботі. На першому етапі встановлювали скловолоконні штифти Luxapost (DMG, Німеччина) (рис. 23).
Після розкриття каналів (рис. 24), їх протруювання ортофосфорної кислотою (рис. 25) і адгезійної обробки системою Luxabond (DMG, Німеччина), (рис. 26, 27) відповідно до інструкції, фіксували штифти. Як матеріал для фіксації та побудови куксою зубів використовували Luxacore-Z (DMG, Німеччина), (рис. 28, 29).
Алмазними борами провели препарування куксою 11 і 21 зубів під керамічні коронки (рис.30).
У техніці одноетапного двошарового відбитка за допомогою матеріалів Honigum Putty soft і Honigum light (DMG, Німеччина) отримали відбитки верхнього і нижнього зубних рядів. Заповнивши силіконовий шаблон матеріалом для тимчасових коронок Luxatemp Fluorescence (DMG, Німеччина), отримали тимчасові реставрації (рис.31, 32). Застосування матеріалу GlaseBond (DMG, Німеччина) забезпечило натуральний блиск поверхні тимчасових коронок.
Відповідно до заздалегідь запланованої формою зубний технік виготовив керамічні коронки, які були зафіксовані на композитний цемент Vitique (DMG, Німеччина), (рис. 33).
Постійні коронки виправдали очікування (рис. 34). Представлений клінічний приклад доводить ефективність попереднього комп'ютерного 3D-моделювання. Ми вважаємо, що розроблена методика з часом буде інтегрована в CAD / CAM технології виготовлення зубних протезів і стане одним з найважливіших і обов'язкових її етапів. Розроблена методика стане особливо затребувана в разі появи 3D-технологій нанесення облицювального матеріалу.