НОВИЙ ревматологічного ДІАГНОЗ, НОВІ ПІДХОДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ревматологічного ДИАГНОЗА (для широкої дискусії)
к. м. н. Ханів А.Г, к.м.н. Рєзнікова Г. Л.
Ключові слова. ревматологія, ревматологічні захворювання, організація охорони здоров'я, ревматологічна допомогу, статистика здоров'я, статистика ревматичних хвороб, діагноз, діагноз клінічний, діагноз ревматологічних захворювань, глобальний діагноз, принципи формулювання діагнозу.
Лікувати не хворобу, а хворого неможливо без точних формулювань ураження окремих органів і систем. Здавалося б, для цього є всі умови. Так, МКБ дозволяє зашифровувати як окремі нозологічні стану, так і симптоми ураження окремих органів.
Найбільш гостро, з даною ситуацією зіткнулися ревматологи, особливо при появі в арсеналі лікування сучасних, високоефективних ЛЗ. Реально, ці препарати підвищують якість життя пацієнта і її тривалість. Але простежити «долю» пацієнта з РЗ через особливості статистики неможливо. Так, ревматологічний діагнози при виникненні ускладнень (кровотеча, ІМ, і ін.), «Губляться». Пропонувалася проста ідея «подвійної» кодування для ряду РЗ, але без відповідних наказів, розвитку вона не отримала. Ідеальною формулюванням діагнозу для ревматологічного пацієнта, було б включення в діагноз всіх станів з різних нозологічних форм.
В якості робочого терміна, ми пропонуємо поняття «глобальний діагноз». «Глобальний» в даному випадку виступає як поняття «повного», «всеосяжного»
РА, медленнопрогрессірующее протягом, серопозитивний поліартрітIIIст. активність 3-2, ФНСIIстепені з системними проявами - гіпергаммаглобулінеміческій васкуліт, адгезивний полісерозит. СШ: пізня стадія, ксеростоміяIIIстепені, хронічний паренхіматозний паротит пізня стадія, хронічний сіалоаденіт МРЖ (малих слинних залоз), клінічні ознаки дисбактеріозу СОПР (слизової порожнини рота), вторинна часткова адентія. СКК (сухий кератоконьюктівіт), гіполакрімія 3 ступеня.
У реальному ревматологической практиці, при наявності у пацієнта декількох захворювань, формулювання діагнозу виглядає наступним чином. Наприклад, як у пацієнтки з ВКВ, що проходила лікування в ревматологічному відділенні ОКЛ:
ВКВ, підгострий перебіг, а / ф, 2 ст. активності.
ОСЛ. Поліартрит, ФК 2. Фотодерматит по типу еритеми ( «метелик»). Симптоматична реноваскулярная гіпертензія 2ст. ст. АГ 3, ДЛП, ГЛШ. Ріск3, високий додатковий ризик.
Атеросклеротичнеураження аортального та мітрального клапанів
МКБ: зрощення лівої нирки
Варикозна хвороба нижніх кінцівок, ХВН 2ст
Відсутність нижньої частки лівої легені (резекція 1972р)
Аліментарне ожіреніеIстепені. Цукровий діабет, цільової уровеньHb1c<7,0
При цьому щоб остаточно не «перевантажити» діагноз, «звичайну» гастроентерологічну патологію у вигляді гастриту і коліту в діагноз не виносимо, а консультацію гастроентеролога з рекомендаціями розміщуємо «всередині» виписного епікризу.
На наш погляд, клінічний портрет ревматологічного хворого, з урахуванням коморбідності, широко поширеною в даний час в клінічній практиці, повинен виглядати так:
З урахуванням викладених пропозицій, наводимо приклад нового, глобального ревматологічного діагнозу хворої З .:
ВКВ, підгострий перебіг, а / ф, 2 ст. активності. Поліартрит, ФК 2. Фотодерматит по типу еритеми ( «метелик»). Симптоматична реноваскулярная гіпертензія 2ст. ст. АГ 3. ХХН С1 за рівнем СКФ і А1 за рівнем альбуминурии. Атеросклероз аорти. Атеросклеротичнеураження аортального та мітрального клапанів. крайове потовщення і фіброз стулок аортального та мітрального клапана (передньої стулки). Конкремент лівої нирки. Відсутність нижньої частки лівої легені (резекція 1972р). Цукровий діабет2тіп. Аутоімунний тиреоідит. ІМТ-34,48. Аліментарне ожіреніеIстепені. ОТ-96см. Площа тіла 2,09м 2 *.
Остеопороз змішаного генезу (постменопаузальний + тривалий прийом ГКС), без патологічного перелому. Остеопороз в шийці лівого стегна. Остеопенія в хребцях поперекового відділу. Флебектазій нижніх кінцівок. Хронічна венозна недостатність 2 ст.
Ступеня ризиків (прогнози). Ризик АГ3 (ДЛП, ГЛШ), високий, додатковий ризик. Ризик прогресування ХХН низький. 10-річний ризик остеопорозних переломів за методикою Фраксім для основних типів -10%, перелому шийки стегна 21,8%. Ризик по шкалеSCORE (десятирічний фатальний ризик) - високий (за визначенням). цільовий уровеньHb1c<7,0. Степень сопротивляемости стрессу – пороговая (по Holmes, T. & Rahe, R.)
Результати лікування. Стабілізація перебігу ВКВ. Запобігання ураження нирок і ЦНС. Контрольоване протягом АГ. Позитивна динамікою за 2 роки спостереження за Т критерієм кісткової маси хребта з -2,4 до -1,9 і негативна динаміка показника кісткової маси в шийці лівого стегна по Т критерієм від -4,1 до -4,2.
Нове формулювання діагнозу дозволить в якійсь мірі подолати витрати ОМС у вигляді випадку поліклінічного та стаціонарного обслуговування. У порівнянні з знеособленим числом відвідувань і койко-днями радянської охорони здоров'я, ці введення дозволили застосувати економічні підходи в охорону здоров'я, але одночасно призвели до проблем, які можна висловити словами геніального радянського сатирика: «До кишенях претензії є? ...»
Але ми сподіваємося на молодих перспективних лікарів, «справжніх» клініцистів, які прагнуть дійти в діагностиці до істини, і просто небайдужих, ініціативних фахівців.
Мати повну картину опису конкретного ураження внутрішніх органів, незалежно від етіологічної причини викликала дане пошкодження, що дозволить відразу призначати лікування порушеної функції.
Прикладне значення нових підходів у формулюванні діагнозу полягає так само в стратифікації ризиків за кількома групами захворювань, що визначають тривалість і якість життя. Цей розділ дозволить підвищити прихильність пацієнта до лікування, так як простий для розуміння. Новий діагноз може бути включений і в етапний епікриз диспансерного нагляду за пацієнтом для підведення підсумків лікувально-профілактичних заходів або створення «особистого» архіву цікавих клінічних випадків.
Робота над формулюванням нового глобального діагнозу є виключно творчим процесом, який принесе професіоналу задоволення і принесе задоволення.