Метод ультразвукової кавітації при лікуванні ран різної етіології
Фісталь Е.Я.
Коротких Д.М.
Солошенко В.В.
Фісталь М.М.
Колесник А.І.
Ареф'єв В.В.
Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України
Кафедра комбустіології, пластичної хірургії і урології ДонГМУ
До недавнього часу використання ультразвуку (УЗ) обмежувалося переважно в фізіотерапевтичної і діагностичної практиці. Інтерес хірургів до УЗ зріс після вивчення його біологічних і фізичних властивостей, що призвело до більш широкого використання УЗ в хірургії [1].
Біологічні властивості УЗ обумовлено виражену бактерицидну і бактеріостатичну дію на різні мікроорганізми. [1,2,6,7]. Бактерицидний ефект пов'язаний з шкідливою дією ультразвукової хвилі на мікробну клітину, підвищенням температури озвучується середовища, утворенням в ній згубно діють на мікроорганізми хімічних сполук, зниженням антибіотикорезистентності збудників ранової інфекції та ін. Поряд з власним бактерицидний ефект низькочастотний УЗ істотно підсилює дію багатьох антибіотиків і антисептиків на різні мікроорганізми [1,3].
Ультразвук (УЗ) стимулює внутрішньоклітинний біосинтез і регенераторні процеси, викликає розширення кровоносних судин і збільшення регіонарного кровотоку в 2-3 рази, ініціює сприятливі зміни в мікроциркуляторному руслі і адвентиции судин, розвиток колатералей, що дуже важливо при запальних і гнійно-деструктивних процесах.
Крім поліпшення мікроциркуляції, УЗ має протизапальну дію за рахунок поліпшення усунення застійних явищ, розсмоктування інфільтратів, підвищення фагоцитарної активності лейкоцитів і рівня неспецифічного захисту.
УЗ низької частоти не тільки підвищує еластичність сполучної тканини, але і сприяє разволокненію сполучних волокон і посилення їх синтезу фібробластами, тому вплив УЗ на пошкоджені тканини супроводжується утворенням ніжного і пухкого рубця.
Застосування низькочастотного УЗ в комплексному лікуванні (з застосуванням механічного очищення виразок від некротизованих вільно лежачих тканин, хімічних антисептиків і протеолітичних ферментів - місцево) трофічних виразок, обумовлених хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок, володіє багатьма цінними якостями, що підсилюють терапевтичну ефективність, що має важливе значення при наявності у хворих протипоказань до радикального оперативного лікування або в період підготовки до операції [1,2,4,5]. Активізація УЗ лізосомальнихферментів макрофагів призводить до очищення запального вогнища від клітинного детриту і патогенної мікрофлори в ексудативної стадії. Поряд з цим УЗ-хвилі прискорюють синтез колагену фібробластами і утворення грануляційної тканини в проліферативної стадії запалення.
Велике значення має також окисну дію кисню, який активізується ультразвуком. Перекис водню, що утворюється при обробці ран УЗ згубно діє на багато бактерій (особливо на клострідіальном мікрофлору)
Механізм роботи впливу УЗ кавітації на рановий процес (УЗ) зацікавив нас при лікуванні опіків, ран після гнійно-некротичних захворювань, травм і трофічних виразок з точки зору очищення і підготовки ран і виразок різної етіології до аутодермопластики, для стимуляції їх самостійного загоєння.
матеріали та методи
Групи були розділені на підгрупи відповідно до етіологічними факторами ушкодження:
1. Пацієнти з опіковими гранулюючих ранами (у одного пацієнта, як правило, поєднуються гранулюючих рани з ділянками некрозу) яким виконувалася ультразвукова кавітація (УЗК) з метою підготовки ран до одномоментної Аутопластика - 33 людини (35,87%).
2. З трофічними виразками різної етіології, яким виконувалася УЗК з метою підготовки ран до Аутопластика і стимуляції репаративних процесів - 35 пацієнтам (38,04%)
3. З гнійно-некротичними захворюваннями шкіри, яким виконувалася УЗК з метою підготовки ран до Аутопластика - 24 хворих (26,09%)
Контрольна група відповідним чином як і основна була розділена на 3 підгрупи, до яких увійшли: 1-я підгрупа - 20 хворих, 2-я підгрупа - 65 хворих, 3-я підгрупа - 15 хворих.
В основній групі хворих для проведення кавітації використовувався ультразвуковий кавітатор «SONOCA» виробництва фірми «Söring» (Німеччина). Як акустичної середовища використовувалися: 0,02% розчин хлоргексидину, 0,9% розчин NaCl, 0,25 - 0,5% розчин новокаїну і їх суміші.
Мал. 1 Ультразвуковий кавітатор Sonoca - 190
У першій основний підгрупі очищення від залишків некрозу і висічення грануляцій виконували за допомогою УЗК, після чого проводилася одномоментна аутопластика. У групі контролю очищення ран здійснювали за стандартною методикою гострим шляхом з допомогою скальпеля, ножиць і щітки так само з одномоментною аутодермопластики.
У 2 основний підгрупі очищення виразок від залишків некрозу і висічення грануляцій виконували за допомогою УЗК, після чого виконувалася одномоментна або етапна аутопластика. У групі контролю некректомія виконували за стандартною методикою гострим шляхом.
Хворим 3 основний підгрупи, з метою підготовки до аутодермопластики, виконувалась УЗ некректомія з відсіканням сполучнотканинних перемичок і судин електроножем. У групі контролю некректомія виконували за стандартною методикою з допомогою скальпеля.
Результати та обговорення.
При порівнянні показників перших підгруп були виявлені наступні закономірності: приживлення одномоментно пересадженою аутокожі збільшилася з 58% до 65% в основній групі. Дана тенденція простежується незалежно від площі рани, змінюючись за все на ± 2%. Кількість операцій, проведених даної групи хворих так само були об'єктом нашого дослідження. Загальна кількість аутодермопластика проведених в основній групі було на 7% менше, ніж в групі контролю, що, на нашу думку, пояснюється в першу чергу найбільш оптимальним приживлення аутокожі. Кількість ліжко-днів зменшилася з 10,7 до 12,2.
Мал. 2 Опік окропом III ст. * Лівої стопи. УЗ некректомія, аутодермопластика
Дані, отримані при порівнянні показників підгруп (трофічні виразки), були наступними. При використанні УЗК кількість операцій в середньому по групі збільшилася з 1,3 в групі контролю до 1,5 в основній групі на одного пацієнта. Однак терміни лікування пацієнтів достовірно зменшилися на 1,4 доби, в групі контролю середній ліжко-день склав 13,2 дня, в групі порівняння відповідно 11,8 ліжко-день в основній групі. Даний факт можна пояснити відразу декількома шляхами впливу ультразвукової хвилі: це і стимуляція регенеративних процесів, підвищення васкуляризації тканин, прямим антимікробну дію в рані і т.д. У таких хворих рана швидше очищалася, починала заповнюватися грануляційною тканиною, «оживала», що дозволило в більш ранні терміни провести аутодермопластики з задовільним результатом.
При порівнянні результатів приживлення аутолоскутов Піддругій підгрупі були отримані наступні результати: приживлення одномоментно пересадженою аутокожі збільшилася з 59% до 63,5% в основній групі.
Мал. 3. Велика гранулююча рана у пацієнтки, яка перенесла перитоніт, який ускладнився флегмоною передньої черевної стінки з некрозом м'яких тканин. УЗ кавітація, аутодермопластика.
Застосування ультразвукової кавітації в лікуванні хворих з гнійно-некротичними захворюваннями шкіри (рожа, гнійний целюліт, фасцит, флегмони, гнійні затекло) дозволило добитися в групі дослідження приживлюваності аутолоскутов до 85,04 ± 6,5%, в порівнянні з групою контролю 68,18 ± 7,4%. що свідчить про більш кращій підготовці поверхні рани до сприйняття аутотрансплантата. В результаті середній ліжко-день в групі дослідження знизився в середньому на 3 доби, кількість Аутопластика так само зменшилася з 2,4 до 1,6 операцій на пацієнта.
Мал. 4. Комбінована травма - опік полум'ям вибуху II-III ст. тулуба, рук, ніг S = 20% п.т. Скальпована рани ніг, живота. Перелом ключиці праворуч, травматична ампутація 1 пальця правої кисті. УЗ кавітація, аутодермопластика.
Таким чином, дані, отримані в процесі дослідження ефективності застосування ультразвукової кавітації в лікуванні ран різної етіології свідчать про те, що використання методики УЗ некректомії подовжує час операції, однак дозволяє збільшити приживлення одномоментно пересаджених аутолоскутов. Ультразвукова кавітація достовірно зменшує терміни лікування хворих з трофічними виразками, проте не зменшує кількість оперативних втручань.
* - глибина опіків приведена у відповідність з класифікацією, прийнятою на Україні.