Гострий лейкоз (лейкемія) - злоякісна проліферація кровотворних клітин, що виникає внаслідок соматичної мутації в одній стовбурової клітини, нащадки якої формують лейкемічний клон. Необхідною умовою розвитку лейкемічного клону є розлад процесів клітинної диференціювання і проліферації з накопиченням недозрілих форм кровотворних клітин.
Це гетерогенна група станів, які розрізняються по етіології, патогенезу, клінічної маніфестації, відповіді на терапію і прогнозу
Епідеміологія: Дорослі - 3-5 випадків на 100 тис населення в рік.
Два піку захворюваності - 5-15 років, 55-70 років.
Особливості патогенезу гострих лейкозів
1. бластних інфільтрація кровотворних і інших органів.
Ø Перша маніфестація гострого лейкозу спостерігається при накопиченні бластних клітин більше 1012 (1,5 кг пухлини). Обумовлена здатністю лейкозних клітин до більшого числа мітозів, ніж здорові клітини, так як вони не дозрівають і в них не накопичуються речовини, що припиняють синтез ДНК. Втрачається здатність до апоптозу.
2. Пригнічення нормальних паростків кровотворення
Ø лейкозні клітини виділяють інгібітори, що діють на збережені нормальні клітини
Ø виділяють позитивні стимулятори, які впливають на лейкозні клітини
Ø гальмування за принципом зворотного зв'язку
Ø механічне витіснення
Клінічні прояви гострих лейкозів
Клініка різноманітна і неспецифічна. Найбільш часто першим проявом є кровоточивість.
Клініка визначається трьома групами факторів:
1. ступінь гноблення нормальних паростків кровотворення: анемія, грануло- і тромбоцитопенія.
2. локалізація лейкозних інфільтратів
3. інтоксикація, часто паралельно пов'язана з рівнем сечової кислоти.
Лабораторні показники при гострих лейкозах
Ø Анемія нормо-або макроцитарная (рідше)
Ø Лейкоцити в більшості випадків (50-79%) збільшено в різному ступені - 10-500х109 / л. У формулі - бласти. За морфології в ряді випадків лейкозні бласти можуть не відрізнятися від нормальних бластів КМ, але в більшості випадків характеризуються поліморфізмом, атипией (потворна форма ядер, відсутність і збільшення ядерець, наявність зернистості, вакуолізація). Бластні клітини добре видно тільки в тонких мазках.
Ø лейкемічні зяяння (бласти зустрічаються паралельно зі зрілими клітинами.
Гострий лейкоз з лейкоцитозом і бластів в периферійній крові називається лейкемічних.
У 30-50% випадків кількість лейкоцитів в нормі або знижений і бласти у формулі відсутні або поодинокі - це алейкемічна стадія. Вважають, що її проходять практично всі хворі, але не у всіх виявляємо.
Ø ШОЕ ↑
Ø Тромбоцитопения різного ступеня
Ø Ретикулоцити знижені або в нормі (рідше).
Особливості КМ у хворих на гострий лейкоз
Для встановлення діагнозу «гострий лейкоз» дослідження пунктату КМ обов'язково.
Кістковий мозок: тотальна бластних гіперплазія. Якщо присутні клітини еритроїдного та / або гранулоцитарного рядів, то вони зазвичай з дегенеративними змінами. Часто видно мегалобластоідность нормобластов або типові мегалобластов (за рахунок дефіциту споживання фолієвої кислоти і втрати клітинами здатності до засвоєння ФВ). Мегакаріоцити знижені.
Міжнародний поріг діагностики ОЛ - 30% і більше бластів в КМ.
Пунктати КМ повинні зберігатися протягом 5 років після смерті хворого ОЛ.
Клінічні стадії - періоди гострого лейкозу
ª Розгорнута (перша атака)
ª Повна ремісія
ª Часткова ремісія
Особливості різних клінічних стадій ОЛ
1. Розгорнута стадія - час від встановлення д-за до ефекту лікування.
2. Повна ремісія. Основні критерії - нормалізація самопочуття, відсутність ознак зростання пухлини. Кров: Нв ≥ 110 г / л, тромбоцити ≥ 100х109 / л, бластів немає, КМ - бластів не більше 5%, бласти + лімфоїдні клітини не більше 30%.
3. Одужання - повна ремісія, що триває більше 5 років.
4. Часткова ремісія - різні стани клінічного і гематологічного поліпшення.
5. Рецидив: погіршення клінічного стану і гематологічних показників - зниження Нв, тромбоцитів, збільшення лейкоцитів за рахунок бластів, освіту екстрамедулярних вогнищ кровотворення (нейролейкоз, гепатит, орхіт та ін.)
6. Термінальна стадія - важкий стан, інфекції, кровоточивість, ↓↓ тромбоцитів, еритроцитів на тлі активного лікування.
Диференціальна діагностика ОЛ
1. Агранулоцитоз на початку одужання
2. Апластичнаанемія (з алейкемічна стадією гострого лейкозу).
3. Інфекційний мононуклеоз.
Міжнародна класифікація гострих лейкозів (ФАБ).
Основний принцип-характеристика домінуючою популяції лейкемічних клітин на підставі морфоцітохіміческіх критеріїв.
I. Гострі нелімфобластні лейкози
II. Гострі лімфобластний лейкоз
III. Мієлодиспластичний синдром.
М1 - гострий мієлолейкоз без визрівання
М2 - ГМЛ з визріванням
М3 - Гострий проміелолейкоз
М4 - гострий міеломонолейкоз
М5 - гострий монобластний лейкоз
М6 - гострий еритромієлоз
М7 - гострий мегакаріолейкоз (рідкісний (
М0 - гострий недіфференцірованноклеточний лейкоз.
Варіанти II: L1-, L2, L3
Сучасна діагностика гострих лейкозів
Це визначення спрямованості і ступеня диференціювання лейкемічних клітин
Ø Морфологічні дослідження крові і кісткового мозку
Ø Цитохімічні дослідження
Ø Цитогенетичні дослідження
Ø Молекулярно-біологічні дослідження
Обов'язкові цитохимические реакції в діагностиці лейкозів
1. Виявлення мієлопероксидази (позитивна у вигляді золотисто-жовтих гранул в цитоплазмі гранулоцитів. Починаючи з мієлобластів і частини моноцитів, негативна - у лімфоїдних клітин)
2. Реакція на ліпіди з чорним Суданом В (позитивна - чорні або сірі гранули в цитоплазмі гранулоцитів і моноцитів. Негативна - у лімфоїдних клітин)
3. Реакція на неспецифічну естераз (позитивна у вигляді сірувато-коричневих гранул в цитоплазмі моноцитів. Починаючи з монобластов).
4. Реакція на глікоген з реактивом Шиф (PAS, ШИК) (позитивна - у вигляді дифузного малиново-бузкового фарбування в цитоплазмі гранулоцитів і моноцитів. Позитивна у вигляді червонувато-фіолетових і сінефіолетових великих гранул в цитоплазмі лімфоцитів)
Особливості різних варіантів ОНЛЛ
М1 і М2 - найбільш часта форма у дорослих (60% від усіх гострих лейкозів дорослих). Бласти великі і середні, ядерно: цитоплазматическое співвідношення 1: 1 (або висока). Структура хроматину ніжно-сітчаста, можуть бути дрібні ядерця, цитоплазма блакитна без гранул (у М1) або з розміром зерна і в 30% палички Ауера (у М2). При ГМЛ можуть зустрічатися поодинокі дозрівають гранулоцити (миело, метаміело), тобто немає абсолютного зяяння (частіше при М2). Цитохімія - пероксидаза +, ліпіди +, глікоген + в дифузній формі, естераза-.