Сторінка 2 з 2
Вік і стать. Жовчні камені частіше утворюються у народжували здорових жінок середнього віку. Поширеність вірусного гепатиту А умень-шается з віком, однак при вірусний гепатит-ті В і С ця закономірність не спостерігається. З віком збільшується ймовірність обструкції жовчних шляхів злоякісною пухлиною. Лікарські-ного жовтяниця у дітей розвивається дуже рідко.
Огляд. Анемія може свідчити про ге-Молізе, пухлини або цирозі. При вираженому зменшенні маси тіла слід підозрювати опу-пести. При гемолітичній жовтяниці шкірний покрив-ви блідо-жовтого кольору, при печінково-клітинною жовтяниці - з помаранчевим відтінком, а при длитель-ної біліарної обструкції набувають зелений колір. При раку підшлункової залози хворі часто сутуляться. У хворих на алкоголізм можуть на-спостерігатися стигми цирозу печінки. Особливу внима-ня звертають на органи, в яких може локалі-тися джерело метастазів в печінку (молочні залози, щитовидна залоза, шлунок, товста і пряма кишка, легені), а також на стан регі-онарних лімфатичних вузлів.
Психічний статус. Невелике зниження ін-теллекта з мінімальними змінами особистості свідчить на користь печінково-клітинною заліз-Тухі. Поява печінкового запаху і «ляскаю-ного» тремору вказує на можливість роз-ку печінкової коми.
Зміни шкіри. Синці можуть свідок-ствовать про порушення згортання крові. Роз-БЕЗПЕЧУЮТЬ при цирозі тромбоцитопенія може проявлятися пурпурой на передпліччях, в підміни-м'язових западинах або на гомілках. Інші зраді-ня шкіри при цирозі включають судинні звёз-дочки, пальмарную еритему, білі нігті і випав-дення волосся в місцях вторинного оволосіння.
При хронічному холестазі можна виявити сле-ди расчесов, пігментацію, викликану надлишковий-ним відкладенням меланіну, зміна пальців у вигляді барабанних паличок, ксантоми на повіках (Ксан-телазми), розгинальних поверхнях і в склад-ках долонь, а також гіперкератоз.
Пігментація і виразки на гомілках з'являються при деяких формах вродженої гемолітичної анемії.
Слід уважно поставитися до вузлів на шкірі, які можуть виявитися злоякісною опухо-ллю. При множинних тромбозах вен виключити-ють рак тіла підшлункової залози. Набряки лоди-жек можуть свідчити про цироз, а також про обструкції нижньої порожнистої вени пухлиною печінки або підшлункової залози.
Дослідження живота. Розширення околопупоч-них вен - ознаку посиленого колатеральногокровообігу в системі ворітної вени (зви-но внаслідок цирозу). Асцит може розвинутися в результаті цирозу печінки або злоякісної пухлини. При значно збільшеною, бугріс-тій печінки велика ймовірність раку цього органу. Невеликі розміри печінки свідчать про тя-жёлом гепатиті або цирозі і дозволяють виключним видом-чить позапечінкових холестаз, при якому печінка збільшена і має гладку поверхню. У біль-них на алкоголізм жирова печінка і цироз можуть викликати її рівномірне збільшення. Край печінки буває болючим при гепатиті, застійної сер-дечний недостатності, алкоголізмі, бактеріаль-ном холангите і іноді при пухлинах. Артеріальний-ний шум над печінкою вказує на гострий алко-гольную гепатит або на первинний рак печінки.
При холедохолитиазе можливі хворобливість жовчного міхура і симптом Мерфі. Пальпуються збільшений жовчний міхур, іноді видимий в правому підребер'ї, вимагає виключення раку під-шлункової залози.
Мал. 12-8. Об'єктивні ознаки при жовтяниці.
Черевну порожнину слід ретельно дослід-вать для виключення первинної пухлини. Орга-тельно ректальне дослідження.
Сеча і кал. Білірубінурія - рання ознака вірусного гепатиту і лікарської жовтяниці. От-присутність в сечі уробіліногену дозволяє припускає-лага повну обструкцію загальної жовчної про- струму. Тривала уробіліногенурія, при якій білірубін в сечі відсутня, свідчить про гемолітичної жовтяниці.
Ахолічний стілець, існуючий протягом трива-лого часу, підтверджує діагноз біліар-ної обструкції. При позитивній пробі на приховану кров виключають рак печінково-підшлункової ампули, підшлункової залози, кишечнику-ника, а також портальну гіпертензію.
Біохімічний показники сироватки
Підвищення рівня білірубіну в сироватці підтверджує наявність жовтяниці, дозволяє судити про її інтенсивності і спостерігати за її динамікою. Якщо активність ЛФ більш ніж в 3 рази перевищує нормальну, активність ГГТП підвищена і немає ознак ураження кісток, ймовірність холеста через дуже велика; висока активність ЛФ наблю-дається також при небіліарного цирозі.
Рівні альбуміну і глобулінів в сироватці при короткочасної жовтяниці змінюються незначи-кові. При більш тривалій печінково-клітинною жовтяниці рівень альбуміну знижується, а гло-Булинь - підвищується. При холестатичної жовтяниці (при електрофорезі) виявляється підвищення рівня a 2 - і b-глобулінів, а при печінково-клітинною жовтяниці - g-глобулінів.
При гепатиті активність сироваткових трансу-міназ підвищується більшою мірою, ніж при хо-лестатіческой жовтяниці. Значне минуще по-щення активності трансаміназ іноді спостерігаючи-ється при гострій обструкції жовчних шляхів каменем.
Клінічне дослідження крові
Печінково-клітинною жовтяниці властиво зменшення кількості лейкоцитів з относитель-ним лимфоцитозом. При алкогольному і важкому вірусному гепатитах можливий Поліморфноядерні лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів збільшує-ся при гострому холангіті і пухлинах. При піді-зорі на гемоліз підраховують кількість ре-тікулоцітов, досліджують мазок крові, визначають осмотичну резистентність еритроцитів, ставлять пробу Кумбса, досліджують кістковий мозок.
При збільшенні протромбінового часу про-водять пробу з вітаміном К. його внутрішньом'язове введення по 10 мг протягом 3 днів призводить до нормалізації протромбінового часу при хо-лестазе, в той час як при печінково-клітинною жовтяниці значних змін не відбувається.
Рутинні діагностичні дослідження
Клінічне обстеження хворих з жовтяницею дозволяє віднести їх до однієї з наступних груп: хворі з печінковим-клітинної жовтяницею; хворі, у яких причиною жовтяниці є злокачествен-ва пухлина; хворі, у яких не можна виключити позапечінкових обструкцію жовчних шляхів; біль-ні, у яких ймовірність позапечінкових обструк-ції жовчних шляхів велика [21]. Подальше обсле-ментів залежить від того, до якої групи віднесено хворий (рис. 12-9), а також від оснащеності ле-чебного установи, ступеня ризику діагностичні-кою процедури і її вартості.
У невеликого числа хворих з позапечінкових біліарної обструкцією помилково діагностують внутрішньопечінковий холестаз; набагато частіше у біль-них з внутрішньопечінковим поразкою помилково діагностують позапечінкових обструкцію жёлч-них шляхів.
На підставі даних анамнезу, обстеження, клінічного та біохімічного дослідження крові, отриманих протягом перших 6 год після госпо-талізаціі, розроблені комп'ютерні діагности-етичні моделі [41]. За ефективністю вони не ус-тупа діагностиці, проведеної гепатологом, і перевершують діагностику, проведену терапевтом загального профілю. Частота встановлення правильних діагнозів на підставі комп'ютерного алгоритму склала 70%, що збігається з результатами обсле-нання досвідченим гепатологом, однак останньому потрібно меншу кількість інформації [10].
Мал. 12-9. Алгоритм діагностичного обстеження при жовтяниці. ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; ЧЧХГ - черезшкірна чреспечёноч-ва холангиография.
Оглядову рентгенографію грудної клітини про-водять для виявлення пухлин і їх метастазів, а також нерівностей контуру правого купола і ви-сокого стояння діафрагми, обумовлених увели-ням печінки або наявністю в ній вузлів.
Візуалізація жовчних проток
Показанням до застосування методів візуаліза-ції жовчних проток служить холестаз (див. Розділ 29). В першу чергу диференціюють печінково-клітинну жовтяницю з обструктивної, обумовлюються ленной закупоркою загального жовчного протоку і вимагає хірургічного лікування. Методом ви-бору є ультразвукове дослідження (УЗД) або комп'ютерна томографія (КТ), які по-зволяют встановити, не розширені чи внутріпе-ченочние жовчні протоки (див. Рис. 12-6 і 13-20). Потім за показаннями проводять ендоскопічес-кую ретроградну холангіопанкреатографія або чрескожную чреспечёночную холангиографию.
Маркери вірусних гепатитів
Серологічне дослідження дозволяє визна-ділити маркери HAV і HBV. а також CMV і EBV (див. розділ 16). Анти-HCV вдається виявити лише через 2-4 міс після інфікування.
Пункційна біопсія печінки
При гострій жовтяниці необхідність в біопсії печінки виникає рідко; її виконують в основ-ному у хворого з неясним діагнозом і при піді-зорі на внутрішньопечінковий генез жовтяниці. На-відмінність жовтяниці збільшує ризик біопсії. Наибо-леї безпечної вважається біопсія голкою Менгіні. Виражена жовтяниця не є протівопоказа-ням до біопсії печінки.
При порушеннях згортання крові проведення звичайної чрескожной біопсії небезпечно, в таких слу-чаях вдаються до транс'югулярной біопсії або біопсії під контролем КТ або УЗД з пломбіро-ровкой пункционного каналу (див. Розділ 3).
Діагностика гострого вірусного гепатиту зви-но не представляє труднощів. Найбільш складна діагностика жовтяниці при холестазі. Проте в більшості випадків досвідчений гістолог може відрізнити картину внутрішньопечінкового холестазу, наприклад при лікарському ураженні або пер-первинних біліарному цирозі, від змін, дзв-ванних обструкцією загального жовчної протоки. Од-нако встановити саму причину холестазу можна лише з набагато меншою вірогідністю.
Темно-зелений колір печінки і збільшений жёлч-ний міхур свідчать на користь внепечёноч-ної біліарної обструкції. Лапароскопія позволя-ет виявити також пухлинні вузли і виконати їх біопсію під візуальним контролем. При гепатиті печінка жовто-зеленого кольору; циротично изме-ненная печінку має характерний вигляд. Лапароско-Пія не дозволяє диференціювати позапечінкових билиарную обструкцію, особливо обумовлену раком великих жовчних проток, і внутріпече-нічних холестаз, викликаний ліками.
Під час дослідження необхідно отримання знімків печінки. При жовтяниці перітонеоскопія безпечніше, ніж пункційна біопсія печінки, але при необхідності ці два методи можна поєднувати.
Проба з преднізолоном
При печінково-клітинною жовтяниці призначення 30 мг преднізолону на добу протягом 5 днів при-водить до зниження рівня білірубіну на 40% [49]. Ця проба ефективна при діагностиці холестаті-чеського варіанту гепатиту А (діагноз встановлювали-ють при відсутності в сироватці маркерів HBV).
«Відбілюючий» ефект при призначенні кор-тікостероідов не вдається пояснити зміною тривалості життя еритроцитів (отража-нього зміни в катаболизме гемоглобіну) або виділенням уробилиногена з калом і сечею або білірубіну з сечею. Можливо, обмін білірубі-на при цьому відбувається по іншому метаболічес-кому шляху.
Жовтяниця рідко вимагає екстреного хірургічес-кого втручання (див. Розділ 13). При сумнівах в діагнозі доцільно продовжити обследова-ня, так як діагностична лапаротомія связа-на з високим ризиком розвитку гострої печінкової або ниркової недостатності. Відстрочка в опера-ції рідко завдає шкоди хворому