При дослідженні безумовно-рефлекторної діяльності дитина повинна знаходитися в стані неспання, не бути мокрим і голодним, щоб рефлекторні реакції не придушувалися реакцією на дискомфорт. Досліджуючи безумовні рефлекси, необхідно стежити за тим, щоб наносяться роздратування не завдавали болю дитині. Безумовні рефлекси та руху досліджують в трьох положеннях: на спині, на животі і в стані вертикального підвішування. Оцінюючи результати обстеження, необхідно враховувати не тільки наявність, але і ступінь вираженості того чи іншого рефлексу (яскраво, помірно, слабо, відсутній), рівномірність і час його появи з моменту нанесення подразнення (швидко, запізнюється), повноту, силу відповіді і швидкість згасання .
У здорової доношеної і навіть недоношеної з масою тіла не менше 2100 г безумовні рефлекси можуть бути виражені в різному ступені, що визначається типом нервової діяльності дитини, часом доби, коли визначаються рефлекси, і фізіологічним станом. Якщо, не дивлячись на неодноразові спроби, викликати рефлекс не вдається, можна констатувати його пригнічення. Разом з тим безумовні рефлекси, особливо рефлекси орального автоматизму (пошуковий, смоктальний, хоботковий), а також рефлекс Бабкіна і рефлекс Моро можуть виникати при найменшому подразненні, що іноді створює враження спонтанного рефлексу. У таких випадках зазвичай розширена зона рефлексу, укорочений латентний період і при повторних подразненнях не спостерігається тенденції до його згасання. Тоді говорять про патологічному посиленні рефлексу.
Пригнічення безумовних рефлексів або їх надмірна виразність свідчать про поразку нервової системи. У ранній період новонародженості пригнічення безумовних рефлексів найбільш часто обумовлено:
- внутрішньоутробною гіпоксією;
- асфіксією під час пологів;
- внутрішньочерепної родовою травмою;
- аномаліями розвитку мозку;
- спадковими захворюваннями обміну речовин;
- токсико-інфекційними захворюваннями.
Відсутність або різке пригнічення безумовних рефлексів може бути пов'язано також безпосередньо з порушенням м'язового тонусу - його різким підвищенням (деякі вади розвитку мозку, асфіксія під час пологів) або з його вираженим зниженням (спінальна аміотрофія, вроджена міопатія і ін.). При цьому може бути нерівномірне зниження безумовних рефлексів. Так, при спінальної аміотрофії на тлі загального зниження активності безумовних рефлексів щодо зберіганню залишаються рефлекси орального автоматизму. Активація рефлексів орального автоматизму характерна для псевдо-бульбарних порушень.
Виражена асиметрія рефлексів (нормально викликаються з одного боку і відсутні або пригнічені - з іншого) пов'язана, як правило, з периферичним ураженням нервів, корінців, клітин передніх рогів спинного мозку. Рідше асиметрія рефлексів обумовлена центральними гемипарезами. При акушерському парезі руки можуть бути відсутніми рефлекс Бабкіна і рефлекс Робінсона. Паретичной рука не приймає участі в рефлексі Моро. При парезі лицевого нерва пошуковий рефлекс на ураженій стороні висловлено в повному обсязі - кут рота не приймає участі в рефлекторному відповіді. Асиметрія рефлексу Таланту спостерігається при односторонньому ураженні спинного мозку, при гемігіпоплазіях. При поперечному пошкодженні спинного мозку нижче рівня ушкодження будуть відсутні відповідна реакція, характерна для цього рефлексу, а також перехресний рефлекс екстензоров і рефлекс окрики.
Серед багатьох фізіологічних рефлексів найбільше діагностичне значення мають наступні.
Рефлекс смоктальний. Якщо вкласти в рот дитини соску, то він починає здійснювати активні смоктальні руху. Зникає до кінця першого року.
Рефлекс смоктальний відсутня: парез лицьових нервів, глибока розумова відсталість, важкий стан.
Рефлекс Куссмауля (пошуковий рефлекс) - при штрихове роздратуванні шкіри в області кута рота (не слід торкатися до губ) відбувається опускання кута рота, відхилення мови і поворот голови в бік подразника (пошук грудей матері). Рефлекс особливо добре виражений перед годуванням. Згасає в 6-7 тижнів, зникає до кінця першого року.
Асиметрія рефлексаКуссмауля: односторонній парез лицьового нерва.
РефлексКуссмауля відсутня: двосторонній парез лицьового нерва, ураження центральної нервової системи.
Рефлекс хоботковий. Викликається легким постукуванням пальцем по щоці в ділянці кута рота. Відбувається скорочення кругового м'яза рота, викликає витягування губ хоботком.
Рефлекс Бабкіна (рефлекс долонно-рото-головний, руко-ротової). Викликається натисканням пальцем на долонну поверхню в області тенора (піднесення великого пальця) новонародженого. У відповідь новонароджений виробляє хватательное рух, відкриває рот і пригинає голову з поворотом її в сторону подразника. Зникає рефлекс Бабкіна до 3-4 місяців. При гідроцефалії, ДЦП з недостатністю психічного розвитку і становлення мови може бути викликана у віці старше 5 місяців.
Асиметрія рефлексу Бабкіна: акушерський парез руки.
Рефлекс Бабкіна відсутня або знижений: пошкодження плечового сплетення, асфіксія, крововилив в мозок, ураження стовбура мозку (спонтанний ністагм, відсутність реакції зіниць на світло, симптом плаваючого погляду, порушення ковтання), парез згиначів пальців.
Рефлекс асиметричний шийно-тонічний. Викликається у новонародженого, лежачого на спині, поворотом голови в бік. При цьому тонус розгиначів верхніх і нижніх кінцівок підвищується на стороні, зверненій до лиця, і знижується на іншій стороні ( "поза фехтувальника").
Рефлекс запізнюється: внутрішньоутробні і родові порушення.
Рефлекс Робінсона (хапальний рефлекс, тонічний хапальний рефлекс) - продовження рефлексу Бабкіна. Дитина повинна захопити пальці лікаря так, щоб його можна було б підняти. Можна викликати рефлекс і з нижніх кінцівок, якщо натискати пальцем на підошву біля основи II-III пальців - це викликає підошовне згинання пальців.
Рефлекс Робінсона слабшає до 3-4 місяців життя і до року повністю зникає.
Асиметрія рефлексу Робінсона: акушерський парез руки.
Рефлекс Робінсона відсутня: важка родова травма, ДЦП, ураження периферичних нервів (парез обох рук).
Рефлекс Бабинського. Штрихове роздратування підошви у дитини перших місяців життя викликає розгинання і веерообразное розбіжність пальців. Фізіологічний рефлекс Бабинського супроводжується згинанням стегна, гомілки і тильним згинанням стопи.
Рефлекс Моро викликається різними способами:
- дитини, що знаходиться на руках лікаря, різко опускають вниз на відстань 20-30 см, а потім піднімають вгору до вихідного рівня;
- швидко розпрямляють нижні кінцівки;
- різко вдаряють по столу, на якому лежить дитина, на відстані 15-20 см від голови з двох сторін.
У відповідь на ці дії дитина відкидається назад, у нього розгинаються плечі і розводяться в сторони руки (перша фаза рефлексу). У другій фазі рефлексу (рефлекс обійми) руки повертаються в початкове положення. У нормі зберігається до 4-х місяців. Слабшає до 2-3 місяців.
Асиметрія рефлексу Моро: акушерський парез руки, перелом ключиці.
Рефлекс Моро ослаблений: крововиливи в мозок.
Рефлекс Моро відсутня: парез обох рук, церебральні ушкодження, набряк мозку.
Рефлекс випрямлення і рефлекс опори. Дитина, піднятий за пахви, згинає ноги в усіх суглобах. Поставлений ж на опору, розгинає ноги, випрямляє тулуб, шию і стоїть на напівзігнутих ногах на повній стопі.
Рефлекс відсутня: гіпертонус, дитячий церебральний параліч (ДЦП).
Рефлекс автоматичної ходьби. Є продовженням рефлексів випрямлення і опори. Якщо дитину, що стоїть на столі, злегка нахилити вперед, то він робить крокові рухи, які не супроводжуються рухом рук. Іноді при ходьбі ноги перехрещуються на рівні нижньої третини гомілок або стоп.
Рефлекс автоматичної ходьби відсутній: (схрещування ніг і стояння на пальцях - "поза балерини"): гіпертонус, спастичний парез, ДЦП.
Рефлекс Бауера (рефлекс повзання). Викликається при положенні дитини на животі і створенні опори для його підошов за допомогою долоні. Дитина, відштовхуючись від опори, починає повзти.
Рефлекс Галанта (Навколохребцеві рефлекс) - при штрихове роздратуванні шкіри близько і вздовж хребта відбувається дугоподібне згинання тулуба і поворот голови в бік подразника. Іноді розгинається і відводиться нога.
Асиметрія рефлексу Галанта: одностороннє ураження спинного мозку, гемігіпоплазіі.
Рефлекс Галанта відсутня: парез м'язів спини, важка родова травма.
Рефлекс Переса викликається легким натисканням пальцем на остисті хребці від куприка до шиї. Виявляється гучним криком, підніманням голови, вигинанням тулуба (поперековий лордоз), підніманням таза, згинанням нижніх і верхніх кінцівок, загальної м'язової гіпертонією. Іноді відзначається сечовипускання і дефекація. Цей рефлекс слід досліджувати останнім, так як дитина на нього реагує негативно (плач).
Слабшає і зникає рефлекс Переса до 2-3 місяців життя.
Рефлекс Переса відсутня: тяжке ураження центральної нервової системи.
Оцінюючи результати дослідження безумовних рефлексів у новонароджених, необхідно враховувати, що вони мають діагностичне значення лише в комплексі з іншими симптомами. Зміна одного будь-якого рефлексу при відсутності інших неврологічних порушень не має самостійного діагностичного значення.
Помірне посилення основних вроджених рефлексів може відзначатися при легкій формі перинатальної енцефалопатії (синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості).
Значне зниження основних вроджених рефлексів може бути проявом:
- гіпертензійного-гідроцефальний синдрому;
- синдрому пригнічення центральної нервової системи.
Результати проведеного дослідження стану нервової системи у дитини на першому місяці життя дають тільки якісну характеристику. Кількісна ж характеристика виявлених порушень нервово-психічного розвитку за допомогою бальних оцінок дає можливість дільничному лікарю рано прогнозувати ймовірність відхилень в діяльності центральної нервової системи і в подальшому розвитку дитини. Крім того, кількісна оцінка допомагає диференціювати причини відхилення в розвитку, так як позволяетболее чітко встановити, розвиток яких саме функцій страждає в першу чергу і найбільшою мірою (Л.Т.Журба, Е.М.Мастюкова).
За пропонованою методикою, кількісна оцінка проводиться на основі показників, які оцінюються за чотирибальною системою (оптимальний розвиток функції - 3 бали, її відсутність - 0 балів) з урахуванням динаміки нормального вікового розвитку. Оптимальна оцінка за шкалою вікового розвитку відповідає 30 балам.
При оцінці 23-26 балів дитини відносять до групи ризику.
Оцінка 13-22 балів чітко свідчить про затримку розвитку.
Дитина з оцінкою нижче 13 балів має важку загальну затримку розвитку в результаті органічного ураження центральної нервової системи.
Для більшої достовірності отриманої оцінки при першому патронажі необхідно повторити дослідження при повторних патронаж.
Кількісна оцінка вікового розвитку новонародженого за всіма параметрами в комбінації з клінічними даними дозволить, якщо це необхідно, рано проконсультувати дитину у невропатолога, а значить, і підійти до постановки нозологічного діагнозу і призначити не тільки адекватну реабілітаційну терапію, але і визначитися з термінами динамічного спостереження невропатологом . У тих випадках, коли це необхідно, дитина госпіталізується.
Кількісна оцінка розвитку новонародженого (1-й тиждень)