Найбільш помітною частиною очного дна є сосок (диск) зорового нерва і з нього зазвичай починають дослідження. Сосок розташований досередини від заднього полюса ока і потрапляє в Офтальмоскопически поле зору, якщо досліджуваний поверне очей до носа на 12-15 °.
На червоному тлі очного дна сосок зорового нерва виділяється своїми чіткими кордонами і рожевим або жовтувато-червоним кольором. Колір соска визначається структурою і співвідношенням утворюють його анатомічних елементів: артеріальних капілярів, сіруватих нервових волокон і що лежить під ними білуватою гратчастої пластинки. Носова половина соска містить більш масивний папілломакулярний пучок нервових волокон і краще забезпечена кров'ю, тоді як в скроневої половині соска шар нервових волокон тонше і через нього сильніше просвічує белесоватая тканину гратчастої пластинки. Тому зовнішня половина соска зорового нерва майже завжди виглядає більш світлою, ніж внутрішня. З цієї ж причини через більшого контрасту з фоном очного дна скроневий край соска окреслено різкіше носового.
Втім, колір соска і чіткість його кордонів помітно варіюють. У ряді випадків тільки великий клінічний досвід і динамічне спостереження за станом очного дна дозволяють відрізнити варіант норми від патології соска зорового нерва. Такі труднощі виникають, наприклад, при так званому неправдивому невриті, коли нормальний сосок має нечіткі контури і представляється гіперемійованим. Псевдоневріт здебільшого зустрічається при середній і високій гіперметропії, але може спостерігатися і при міопічний рефракції (М. І. Авербах, 1949).
У сумнівних випадках Шик (Schieck, 1930) рекомендує звертати увагу на судинну воронку соска зорового нерва: вона ясно виражена при псевдоневріте і не видна при явищах запалення або застою.
Нерідко сосок зорового нерва оточений білим (склеральним) або темним (хориоидального, пігментним) кільцем. Перше кільце, іменоване також конусом, зазвичай являє собою ободок склери, видимої в результаті того, що отвір у судинній оболонці, через яке проходить зоровий нерв, виявляється ширше отвори в склери. Іноді це кільце утворюється за рахунок гліальних тканини, навколишнього зоровий нерв. Склеральну кільце не завжди буває повним і може мати форму серпа або півмісяця. Що стосується хориоидального кільця, то основу його становить скупчення пігменту по краю отвору в судинній оболонці. При наявності обох кілець хориоидального кільце розташовується периферичної склеральним; нерідко воно займає тільки частину окружності.
Сосок зорового нерва найчастіше має форму кола або вертикального овалу і дуже рідко - поперечно-овальну форму. Астигматизм досліджуваного очі може спотворювати справжню форму соска і створювати у лікаря хибне уявлення про його обрисах. Подібне спотворення форми соска може також спостерігатися в результаті похибок в техніці дослідження, коли, наприклад, при офтальмоскопії у зворотному вигляді лупу ставлять надто косо до лінії спостереження.
Горизонтальний розмір соска в середньому дорівнює 1,5-1,7 мм. Видимі ж розміри його, як і інших елементів очного дна, при офтальмоскопії значно більше і залежать від рефракції досліджуваного очі і способу дослідження.
Сосок зорового нерва може всієї своєї площиною розташовуватися на рівні очного дна (плоский сосок) або мати в центрі воронкообразноепоглиблення (екскавірованний сосок). Поглиблення утворюється за рахунок того, що залишають очей нервові волокна починають перегинатися у самого краю склеральну-хориоидального каналу. Тонкий шар нервових волокон в центральній ділянці соска зорового нерва робить більш помітною підлягає білястий тканину гратчастої пластинки, і тому ділянку екскавації виглядає особливо світлим. Нерідко тут можна виявити сліди отворів гратчастої пластинки у вигляді темно-сірих точок. Іноді фізіологічна екскавація розташовується парацентральная, трохи ближче до височному краю соска. Від патологічних видів ЕКСКАВАЦІЇ її відрізняє невелика глибина (менше 1 мм) і головне обов'язкову присутність обідка нормально пофарбованої тканини соска між його краєм і краєм екскавації.
Виражене поглиблення на місці соска зорового нерва може спостерігатися при вроджених колобома. У таких випадках сосок часто оточений білим обідком з пігментними включеннями і здається кілька збільшеним. Значна різниця в рівні соска і сітківки веде до різкого вигину судин і створює враження, що вони з'являються не в середині соска, а з-під його краю. З аномалією розвитку пов'язані також зрідка зустрічаються дефекти (ямки) в тканини соска і мозкових, мієлінові волокна, які мають вигляд яскраво-білих блискучих витягнутих плям. Вони можуть іноді розташовуватися на поверхні соска, прикривати його; при неуважному дослідженні їх можна приймати за сосок химерної форми.
При захворюваннях зорового нерва, в основному протікають у вигляді запалення або застою, сосок може набувати червоний, сірувато-червоний або мутнокрасний колір і форму витягнутого овалу, неправильного кола, почкообразний форму або вид пісочного годинника. Розміри його, особливо при застійних явищах, нерідко перевищують звичайні в 2 рази і більше. Межі соска стають нечіткими, розмитими. Часом обрисів соска взагалі не можна вловити і тільки виходять з нього судини дозволяють судити про його місцезнаходження на очному дні.
Атрофічні зміни зорового нерва супроводжуються побілінням соска. Сірий, сірувато-білий або сірувато-синій сосок з різкими межами спостерігається при первинній атрофії зорового нерва; матово-білий сосок з нечіткими контурами характерний для вторинної атрофії зорового нерва.
Розрізняють атрофическую і глаукоматозную патологічну екскавацію соска зорового нерва. Перша характеризується білуватим кольором, правильною формою, незначною глибиною, пологими краями і невеликим вигином судин на краю соска. Глаукоматозная екскавація сіруватого або сірувато-зеленого кольору, значно глибше, з подритимі краями. Перегинаючись через них, судини як би обриваються і на дні екскавації завдяки глибокому залягання гірше помітні. Вони зазвичай зміщені до носового краю соска. Навколо останнього нерідко утворюється жовтуватий ободок (halo glaucomatosus).
Крім ЕКСКАВАЦІЇ соска, спостерігається і вибухне, випинання його в склоподібне тіло. Особливо виражене вибухне соска буває при застійних явищах в зоровому нерві (так званий грибоподібний сосок).
З середини соска зорового нерва або кілька досередини від середини виходить центральна артерія сітківки (a. Centralis retinae). Поруч з нею, латеральнее, входить в сосок центральна вена сітківки (v. Centralis retinae).
На поверхні соска артерія і вена діляться на дві вертикальні гілки - верхню і нижню (a. Et v. Centralis superior et inferior). Кожна з цих гілок, покинувши сосок, знову ділиться на дві гілки - скроневу і носову (a. Et v. Temporalis et nasalis). Надалі судини древовидно розпадаються на все дрібніші гілочки і поширюються по очному дну, залишаючи вільним жовта пляма. Останнє оточене також артеріальними і венозними гілочками (a. Et v. Macularis), безпосередньо відходять від основних судин сітківки.
Іноді основні судини діляться вже в самому зоровому нерві і тоді на поверхні соска відразу з'являється кілька артеріальних і венозних стовбурів. Зрідка центральна артерія сітківки, перш ніж покинути сосок і зробити свій звичайний шлях, петлевидних перекручується і кілька виступає в склоподібне тіло (препапіллярная артеріальна петля).
При офтальмоскопіческой дослідженні артерії неважко відрізнити від вен. Вони тонше останніх, світліше їх і менш звиті. Уздовж просвіту більших артерій тягнуться світлі смужки - рефлекси, що утворюються завдяки відображенню світла від стовпчика крові в посудині. Стовбур такої артерії, як би розділений зазначеними смужками, представляється двоконтурні. Відня ширше артерій (калібри їх відповідно ставляться як 4: 3 або 3: 2), пофарбовані в вишнево-червоний колір, більш звиті. Світлова смужка по ходу вен значно вужче, ніж по ходу артерій. На великих венозних стовбурах судинний рефлекс часто відсутня. Нерідко відзначається пульсація вен в області соска зорового нерва.
В очах з високою гиперметропией звивистість судин більш виражена, ніж в очах з миопической рефракції. Астигматизм досліджуваного очі, не корегований стеклами, може створювати помилкове враження про нерівномірність калібру судин.
На багатьох ділянках очного дна видно перехрещення артерій з венами, причому попереду може лежати як артерія, так і вена.
Зміна калібру судин настає в результаті порушень судинної іннервації, патологічних процесів в стінках судин і різного ступеня їх кровонаповнення. Розширення судин, особливо вен, спостерігається при запаленнях сітківки. При розладі кровообігу, пов'язаному з закупоркою судини, вени також розширені, тоді як артерії звужені. Якщо при спазмі артерій прозорість їх стінок не порушується, то при склеротичних змінах поряд зі звуженням просвіту судин відзначається зменшення їх прозорості. У виражених випадках подібних станів судинний рефлекс набуває жовтуватий відтінок (симптом мідного дроту). Уздовж краю судин, сильніше відбивають світло, з'являються білі смужки. У разі значного звуження артерій і ущільненні їх стінок посудину набуває вигляду білої нитки (симптом срібного дроту). Нерідко дрібні судини стають більш звитими і нерівномірними по товщині. В області жовтої плями зустрічається штопорообразно звивистість дрібних вен (симптом Рельмана-Гвіста). У місцях перехрещення судин може спостерігатися здавлення підлягає вени артерією (симптом Гуна-САЛЮС). До патологічних явищ належить також виникнення артеріальної пульсації, особливо помітною в місці вигину судин на соску зорового нерва.
У задньому полюсі ока лежить найбільш важлива в функціональному відношенні область сітківки - жовта пляма (macula lutea). Його можна побачити, якщо досліджуваний направить погляд на світловий «відблиск» офтальмоскопа. Але при цьому зіницю різко звужується, що ускладнює дослідження. Проведенню його також заважають світлові рефлекси, що виникають на поверхні центральної частини рогівки. Тому при дослідженні даної області сітківки доцільно користуватися безрефлекснимі офтальмоскоп, вдаватися до розширення зіниці (там, де це можливо) або спрямовувати в око менш яскравий пучок світла.
При звичайній офтальмоскопії (в Ахроматична світлі) жовта пляма має вигляд темно-червоного овалу, облямованого блискучою смужкою - макулярною рефлексом. Останній утворюється за рахунок відбиття світла від валікообразнимі потовщення сітківки по краю жовтої плями. Макулярної рефлекс краще виражений у молодих людей, особливо у дітей, і у очах з гіперметропіческой рефракцією. Жовта пляма оточене окремими артеріальними гілочками, кілька заходять на його периферію. Розміри жовтої плями помітно варіюють. Так, більший горизонтальний діаметр його може мати величину від 0,6 до 2,9 мм.
У центрі жовтої плями знаходиться більш темне кругле цятка - центральна ямка (fovea centralis) з блискучою світлою крапкою в середині (foveola). Діаметр центральної ямки в середньому 0,4 мм.
Офтальмолог, змінюючи положення ока щодо очі досліджуваного і змушуючи його переміщати погляд в різних напрямках, може оглянути і інші ділянки глазногодна. При максимально розширеній зіниці тільки невелика область очного дна у лімба шириною 8 мм залишається недоступною дослідженню.
Загальне забарвлення очного дна складається з колірних відтінків променів, що виходять з досліджуваного очі і в основному відображених пігментним епітелієм сітківки, судинної оболонкою і частково склерою. Нормальна сітківка при дослідженні в Ахроматична світлі майже не відображає променів і тому залишається прозорою і невидимою.
Залежно від змісту пігменту в пігментному епітелії і в судинній оболонці помітно змінюється колір і загальний малюнок очного дна. Найчастіше очне дно представляється рівномірно забарвленим в червоний колір з більш світлої периферією (рис. 13, а). У таких галузях пігментний шар сітківки приховує малюнок підлягає судинної оболонки. Чим більш виражена пігментація зазначеного шару, тим більше темним виглядає очне дно.
Мал. 13. Очне дно
а - разномерной забарвлене очне дно; б - плямисте або паркетне очне дно; в - слабо забарвлене (альбінотіческое) очне дно; г - очне дно новонароджених; д - очне дно при офтальмоскопії в бескрасном світлі; е - очне дно при офтальмоскопії в жовто-зелене світло.
Пігментний шар сітківки може містити мало пігменту і тоді через нього просвічує судинна оболонка. Очне дно представляється яскраво-червоним. На ньому видно хоріоідальние судини у вигляді густо переплітаються оранжево-червоних смуг, що сходяться до екватора очі. Якщо судинна оболонка багата пігментом, то межваскулярние простору її приймають форму витягнутих плям або трикутників. Це так зване плямисте, або паркетне, очне дно (fundus tabulatus) (рис. 13, б).
У тих випадках, коли пігменту мало і в сітківці і в судинній оболонці, очне дно завдяки більш сильному просвічування склери виглядає особливо світлим. На цьому тлі сосок зорового нерва і судини сітківки різкіше контуріровани і здаються більш темними. Добре видно хоріоідальние судини. Макулярної рефлекс погано виражений або відсутній. Слабо пигментированное очне дно (рис. 13, в) найчастіше зустрічається у альбіносів, чому його називають також альбінотіческім.
Подібно за забарвленням з альбінотіческім очне дно новонароджених (рис. 13, г). Але сосок зорового нерва у них блідо-сірого кольору з нечіткими контурами. Відня ширше звичайного. Макулярної рефлекс відсутній. З другого року життя очне дно дітей вже майже не відрізняється від очного дна дорослих.
Патологічні зміни в судинній і сітчастій оболонках відрізняються значним різноманіттям і можуть проявлятися у вигляді дифузних помутнінь, обмежених вогнищ, крововиливів і пигментаций.
Дифузні помутніння більших або менших розмірів надають сітківці тьмяний сірий колір і особливо різко виступають в області соска зорового нерва. Обмежені вогнища в сітківці можуть мати різну форму і величину і світло-білий, світло-жовтий або блакитно-жовтий колір. Розташовуючись в шарі нервових волокон, вони приймають штріхообразним форму; в області жовтої плями утворюють фігуру, що нагадує зірку. Кругла форма і пігментація вогнищ спостерігаються при локалізації процесу в зовнішніх шарах сітківки. Свіжі фокальні зміни в судинній оболонці темніше ретінальних і менш чітко окреслені. В результаті наступаючої потім атрофії судинної оболонки на цих ділянках оголюється склера і вони набувають вигляду білих, різко обмежених вогнищ різної форми, часто оточених пигментированним обідком. Над ними зазвичай проходять судини сітківки. Крововиливи судинної оболонки зустрічаються порівняно рідко і, будучи прикриті пігментним епітелієм, погано помітні. Свіжі крововиливу в сітківку мають вишнево-червоний колір і різну величину: від дрібних, точкових екстравазатов до великих, що займають велику область очного дна. При локалізації в шарі нервових волокон крововиливи представляються у вигляді радіальних штрихів або трикутників, звернених вершиною до соска зорового нерва. Преретінальних крововиливи круглої або поперечно-овальної форми. У рідкісних випадках крововиливу безслідно розсмоктуються, але частіше залишають після себе білуваті, сірі або пігментовані атрофічні вогнища.