Найбільш помітною і виділяється частиною очного дна є сосочок зорового нерва з йдуть Від нього в різні боки судинами (табл. 5, рис. 1). Для того, щоб бачити сосочок, необхідно запропонувати досліджуваному дивитися трохи в сторону свого носа йди, як вже зазначалося раніше, досліджуваний повинен направити погляд при дослідженні лівого ока на ліве вухо лікаря, а при дослідженні правого ока дивитися кілька повз правою очі досліджують.
Якщо ж сосочок в нулі зору не потрапляє, то його, при офталмоскопірованіі в прямому вигляді, можна легко знайти по судинах сітківки. Для цього необхідно зауважити в якому напрямку йдуть після розгалуження судини, і якщо виявиться, наприклад, що в даній ділянці очного дна судини йдуть догори сосочок треба шукати внизу, якщо судини йдуть пліва - сосочок розташований праворуч і т. Д.
Це наочно видно на рис. 36, де схематично зображено очне дно, частина якого, окреслена колом, потрапила в офталмоскопіческое поле зору, Н вказаній ділянці очного дна посуду після розгалуження йдуть вправо, отже, сосочок розташований зліва. Інакше говори, вершина врахувала, утвореного розгалуженням судин сітківки, як стрілка вказує той напрям, в якому треба шукати сосочок зорового нерва.
Якщо хворого змусити поступово змішати очей в напрямку, зазначеному цією «анатомічної стрілкою», в поле зору з'явиться відшукувати сосочок.
Цим способом відшукання сосочка по судинах можна скористатися і при офталмоскопірованіі в зворотному вигляді, треба тільки пам'ятати, що при дослідженні цим методом біль, ної повинен повертати око не в тому напрямку, де знаходиться сосочок, і в протилежному (проти анатомічної стрілки).
Втім, місцезнаходження сосочка можна визначити вже при просто у офталмоскопіческом просвічуванні, а саме: якщо з відстані 40- 60 см направити офталмоскопом в око пучок світла, то, як відомо, рефлекс з очного дна буде найбільш яскравий тоді, коли світло відбивається від більш світлої поверхні сосочка. Співали, тепер, не втрачаючи цю ділянку очного дна, приступити до офталмоскопіческому дослідженню, то сосочок зорового нерва виявиться в офталмоскопічсеком поле зору.
Сосочек представляється з вигляді желтоватокрасіого або сероватокрасною кольору гуртка, який завжди світліше решти дна очі п особливо виділяється -в пігментованих очах. Форма сосочка або зовсім кругла або злегка овальна. Внутрішній край сосочка, як правило, менш, чітко окреслено, ніж зовнішній. Пояснюється це тим, що у внутрішній частині сосочка більше нервових волокон і судин.
З цієї ж причини внутрішня половина сосочка має більш червоний колір, ніж зовнішня, де шар нервових подокон тонше і тому ясніше видно білий рефлекс гратчастої пластинки. Сосочек буває досить часто оточений вузькою желтоватобелой смужкою, яка прилягає у вигляді серпа до нею зовнішньої частини або охоплює сосочок суцільним кільцем.
Це так зване склеральну кільце залежить від того, що отвір у судинній оболонці, через яке проходить зоровий нерпа, буває більше, ніж отвір в склери, яка і видна у вигляді желтоватобелого серпа або кільця.
Близько зовнішнього кордону склеральним кільця часто спостерігається скупчення пігменту, що пояснюється більш сильною пігментацією краю отвору в судинній оболонці. Темна смужка, оздоблює деяку частину соска, називається хориоидального кільцем, ширина його в окремих випадках може досягати 14 PD (РD- діаметр сосочка).
Судини сітківки виходять або з центру сосочка або кілька досередини від центру. Подальший напрямок судин і їх розподіл описано вище в анатомічному нарисі. Відрізнити артерії від вен досить легко: артерії трохи тонше вен, мають більш світлий (оранжевокрасний) колір і менш звиті.
Відня завжди здаються більш товстими, так як вони здавлені (сплющені) тиском склоподібного тіла, мають вишнево-червоний колір і більш звиті. Артерії відрізняються від вен також характерним рефлексом у вигляді світлої центральної смужки, яка добре видна па великих стовбурах судин. На артеріях вентральні світлові смужки мають світло-рожевий колір, ширина їх близько 14 діаметра посудини.
У тих місцях, де посудину робить вигин, так що він більше не знаходиться в площині, перпендикулярній, рительное лінії спостерігача, світла пенфальнам смужка або стає погано помітною або зникає зовсім. Світлові рефлекси на артеріях залежать від відбиття світла центральною частиною рухається в судинах кров'яного стовпчика. На венах світлі центральні смужки білого кольору, ширина їх значно менше, ніж на артеріях, і дорівнює від 110 до 112 - діаметра посудини.
Вона зникає при найменшому вигині вени в тій площині, яка не схильна перпендикулярно до зорової липни спостерігача. Світлові рефлекси па великих стовбурах вен в області сосочка і в безпосередній близькості від пего можуть часто бути відсутнім. Стерки судин майже зовсім прозорі, проте в деяких випадках спостерігається двоконтурний артерій у вигляді ніжних, білих світлових смужок, які супроводжують посудину з однієї й іншої сторони, паралельно центральній світловий смужці.
Зазначені додаткові світлові смужки можна спостерігати па великих стовбура: -: артерій тільки в області сосочка або поблизу від нього.
У деяких галузях з різко пигментированним очним дном, навколо сосочка па протягом декількох РD сітківка має Сєрова, створюється враження, як буди; задній відділ очного дна затягну г легкої вуаллю. При детальному огляді (в прямому вигляді) можна помітити, що сітківка навколо сосочка як би покреслена безліччю радіально розташованих смужок, що залежить від наявності в ній розвиненою опорної тканини, яка розташовується, головним чином, по ходу нервових волокон.
В очах з різко пигментированним очним дном можна спостерігати хвилеподібні блискучі білі смуги, які розташовуються в основному уздовж судин, але можуть і перетинати останні. Іноді вони мають форму найрізноманітніших фігур: серпа, неправильного опала в т. Д. За яку б форму ці хвилеподібні смуги не мали, вони представляють собою ніщо інше, як світлові рефлекси сітківки.
У цьому легко переконатися, якщо по час дослідження легким обертанням офталмоскопа зміщувати в різні боки освітлену ділянку очного дна; спостерігаються смуги при цьому змінюють свою форму, положення, а деякі зникають зовсім. Така незвичайна картина очного дна часто бентежить малодосвідчених дослідників і вони схильні пояснювати спостережуване явище наявністю в сітківці запального процесу, т. Е. Розглядають таке очне дно не як нормальне, а як патологічно змінене.
Світлові рефлекси сітківки виникають з тієї причини, що очне дно практично немає ніякого строго сферичну поверхню, так як membrana limitans interna на посудинах сітківки кілька промікірует вперед і, внаслідок цього, між судинами утворюються вогнутоціліндріческіе поверхні, які і відображають світло офталмоскопа у вигляді яскравих рефлексів. Всі ці рефлекси при розширеній зіниці менш помітні або навіть зникають зовсім.
Освітлене офгалмоскопом очне дно, па якому видно сосочок і судини сітківки, може мати в різних галузях не тільки різний колір, по і своєрідний малюнок. У блондинів очне дно світле і має світло червоний колір, у брюнетів воно тёмнокрасного кольору, а у людей з різко пігментованою шкірою (негрів) очне дно майже чорне (колір воронячого крила).
Колір очного дна обумовлюється, що просвічується через прозору сітківку, судинної оболонкою, яка має червоний колір. Але, так як самий зовнішній слон сітківки покритий пігментом, то в залежності від кількості ретинального пігменту і його фізіологічної забарвлення, видозмінюється і колір очного дна. У тих випадках, коли зовнішній шар сітківки слабо пігментований і, внаслідок цього, добре видна судинна оболонка, очне дно має не тільки яркокрасний колір, але і строкатий малюнок: воно видається що складається з широких, петлістих оранжевокрасних стрічок, з темними смугами і плямами між ними .
Це видно хоріоідальние судини, які відрізняються від судин сітківки перш за все тим, що вони схожі на широкі, густо переплітаються лепти, що пояснюється наявністю у цих судин великої кількості анастомозів. Проходять судини хоріондеі під ретинального судинами, світлових рефлексів вони не мають, відрізнити артерії від вен не можна. При розгляданні очного дна в області екватора іноді вдасться бачити вортікозпие вени, до яких з усіх боків, у вигляді радіально розташованих стрічок, підходять вени хоріоідеї (табл. 30, рис. 1).
У деяких галузях, особливо у осіб з вираженою пігментацією шкіри і волосся, внаслідок скупчення пігменту в стромі судинної оболонки, інтерваскулярние простору між судинами хориоидеи різко виділяються своєю пігментацією і можуть мати темно- коричневий і навіть чернокорічневий колір. Очне дно в таких випадках має своєрідний плямистий, майже мармуровий вид (fundus labulatus).
Той, хто бачить такий очей вперше, може виявлені зміни очного дна легко прийняти за патологічні, але якщо звернути увагу па те, що темні плями розташовані на очному дні в певній закономірності, що відповідає розподілу судин-хоріоідеї, а також на те, що в міру наближення до екватора стають вже і менш звитими, ніяких сумнівів ч те, що дане очне дно нормальне, бути не може (табл. 5, рис. 2).
У альбінотіческіх очах, в яких пігмент відсутній, як в пігментному епітелії сітківки, так і в судинній оболонці, між судинами хориоидеи, що мають вид светлокрасних смуг, видно білі, блискучі ділянки просвічує склери.
Дуже важливою і найбільш важкою для дослідження частиною дна ока є область жовтої плями. Для того, щоб при дослідженні в зворотному вигляді знайти жовта пляма, хворого вставляють дивитися на отвір в офталмоскопе, так як при направленні погляду в офталмоскопіческом поле зору буде знаходитися область очного дна, відповідна одного полюса очного яблука, де, як відомо, і розташоване жовте пляма.
Треба пам'ятати, що при цьому методі дослідження сосочок зорового нерва знаходиться назовні від жовтої плями (зворотне зображення), приблизно на відстаней-2 PD.
При офталмоскопірованіі в прямому вигляді жовта пляма найзручніше знаходити, орієнтуючись зовнішньої частиною сосочка. Для цього перш за все шукають сосочок зорового нерва, беруть за вихідну точку зовнішній край сосочка, і легким обертанням офталмоскопа переміщують "Освітлений ділянка назовні, де і шукають жовта пляма.
Якщо його виявити не • здається, краще знову повернутися до краю сосочка і звідти знову йти назовні, так як інакше легко відхилитися донизу пли догори від дійсного місцезнаходження жовтої плями. Головне утруднення при дослідженні жовтої плями полягає в тому, що ця область найбільш чутлива до світла і при освітленні дна офталмоскопом настає різке звуження зіниці.
У зв'язку з цим, іноді буває доцільно користуватися для офталмоскопп вання плоским дзеркалом, яке спрямовує в око меншу кількість світла, а при споживанні електричного офталмоскопа слід просто знижувати ступінь напруження лампочки.
Жовта пляма офталмоскопіческі характеризується перш за все тим, що до нього з усіх сторін отримують дрібні артеріальні гілочки. Ця область, величиною З сосочок, розташована приблизно на 2 PD назовні від сосочка зорового нерва (табл. 6, рис. 1-е). При дослідженні в зворотному вигляді вона оточена яскравим світловим рефлексом, який має вигляд горизонтально розташованого овалу (табл. 6, рис. 1-в), Вертикальний діаметр овалу дорівнює діаметру сосочка, горизонтальний дещо більше.
Внутрішня межа овалу окреслена різко, зовнішня - нечітка. Описаний світловий рефлекс, який називають макулярною рефлексом, особливо добре видно в осіб з різко пигментированним очним дном, а також у гіперметролов. Обмежений макулярною рефлексом ділянку темніший, ніж навколишня його частина очного дна, і має злегка матовий відтінок. У центрі вказаної ділянки часто можна бачити кругле червонокоричнева плямочка, відповідне fovea centralis і залежне від того, що через стоншену в цьому місці сітківку краще видно судинна оболонка (табл. 6, рис. 1-а).
Діаметр його приблизно дорівнює - 13-16 РD але іноді плямочка буває і великих розмірів і має неправильну трикутну форму. Особливо добре видно цятку в очах зі слабо забарвленим дном, де воно має червоний колір і дещо нагадує крововилив. При дослідженні в прямому вигляді макулярної рефлекс зазвичай відсутня, але якщо і при цьому методі дослідження виробляти сильне освітлення очного дна, що часто буває при застосуванні електричного офталмоскопа, то він майже так само добре видно, як і при дослідженні в зворотному вигляді.
Темне плямочка, відповідне fovea centralis, більш чітко видно при дослідженні в прямому вигляді і, крім цього, при дослідженні цим методом, в центрі плями ясно вловлюється світлий рефлекс, так званий фовеальній рефлекс, який в одних випадках нагадує крапку, що світиться, а г, інших має форму серпа або колечка (табл. 6, рис. 1-d). І їв і робити легкі обертання офталмоскопом, як це роблять при скіаскопіі, то можна помітити, що фовсальний рефлекс трохи змінює свою форму і положення.
Макулярної і фовеальній рефлекси, так само, як і інші рефлекси сітківки, гірше видно при розширеній зіниці. Причина рефлексів в області жовтої плями має таке пояснення. Макулярної рефлекс виникає в результаті відображення світла кільцеподібним потовщенням сітківки навколо жовтої плями.
Більш темний колір і матовий відтінок ділянки, оточеного макулярпим рефлексом, залежить від того, що внутрішній схил кільцеподібного потовщення сітківки навколо жовтої плями сильніше заломлює промені, ніж прилегла частина очного дна, і тому від даної ділянки дослідника потрапляє менша кількість світла.
Фовеальній рефлекс залежить від відбиття світла сильно увігнутою сферичною поверхнею fovea centralis і являє собою ніщо інше, як зворотне, зменшене зображення того джерела світла, який знаходиться перед зіницею.
Цілком зрозуміло, що це зображення знаходиться в склоподібному тілі в безпосередній близькості від fovea centralis. Іірн освітленні очного дна дзеркалом з отвором в центрі - рефлекс має вигляд серпа або кільцеподібну форму, а при дослідженні електричним офталмоскопом в фокусі виходить зображення розпеченої нитки лампочки і рефлекс має вигляд що світиться точки.