Дільничний педіатр повинен вміти проводити огляд голови у новонародженого і як ортопед. Ортопедичний огляд новонародженого починають з огляду і дослідження голови, здатності утримувати її, далі огляд особи (відзначається його симетрія) і шиї. Особлива увага звертається на стан грудино-ключично-соскоподібного м'яза (чи немає ущільнень, укорочення однієї з їх ніжок).
При огляді голови новонародженого необхідно звернути увагу на:
- становище по відношенню до тулуба;
- пропорції мозкового і лицевого черепа;
- стан черепних швів;
Огляд голови повинен поєднуватися з її пальпацией, а там, де це необхідно, слід проводити і перкусію. Якщо є особливості, їх слід відзначити.
Положення голови здорового новонародженого обумовлено предлежанием під час пологів і наявністю фізіологічного гіпертонусу згиначів (голова злегка приведена до грудей).
Травматічекіе пошкодження під час пологів грудино-ключичного м'яза або нижніх шийних і верхніх грудних сегментів спинного мозку призводять до відхилення голови вправо або вліво. У всіх випадках потрібна консультація ортопеда і невролога.
У новонародженої дитини мозковий череп переважає над лицьовим. Чітко виступають лобові і тім'яні горби. Досить часто в області потилиці на кордоні волосистої частини голови бувають червоні плями з розпливчастими кордонами, не підносяться над поверхнею шкіри. Межі їх мають неправильні обриси. Під тиском пальця почервоніння зникає, але потім з'являється знову. Посилюється при плачі. Ці плями (телеангіоектазії) обумовлені локальним розширенням рудиментарних залишків ембріональних судин. Зникають самостійно протягом 1-1,5 років і є лише косметичним дефектом, що не вимагає лікування. Їх не слід змішувати з істинними судинними невусами. які мають більш темне, насичене забарвлення і не зникають при натисканні. Вони не проходять після 1,5 років життя, а навпаки, іноді збільшуються в розмірах.
На волосистої частини голови можуть бути сріблясто-блискучі або тьмяно-сірі лусочки (гнейс) - прояв себорейного дерматиту.
Форма і розміри голови дуже індивідуальні і можуть бути проявом як конструкційних особливостей, так і наслідком родових деформацій (вдавлення, випинання). Різні спадкові та інфекційні захворювання в неонатальному періоді (краснуха, кір, епідемічний паротит, грип, цитомегаловірусна інфекція, токсоплазмоз та ін.), А також ендокринна патологія можуть призводити до змін форми голови або до зміни її розмірів.
Варіантами нормальної форми голови у новонародженого є:
- брахеоцефаліческая (голова з відносно слабким розвитком поздовжнього діаметра і порівняно великим діаметром);
- доліхоцефаліческая (череп витягнутий у передньо-задньому напрямку);
- баштова (череп витягнутий вертикально). Зустрічається рідко.
Також можлива клиноподібна деформація вправо або вліво.
У недоношеного новонародженого форма черепа нагадує таку при гідроцефалії. Це пояснюється відносно більш раннім дозріванням речовини мозку. Подібна велика голова буває і у здорової доношеної дитини, у якого в сім'ї є большеголовие (домінантно або рецессивно успадковані ознака) при відсутності інших стигм дісембріогенеза і нормальних показниках неврологічного статусу. Ці випадки не розглядаються як патологічні.
До змін форми голови новонародженого можуть призводити і травми її під час пологів, які клінічно проявляються у вигляді:
- змін, викликаних вакуум-екстрактором або накладенням щипців.
Родова пухлина - застійний набряк, що виникає на передлежачої частини тіла плода під час пологів (потилицю, тім'я, особа та ін.). Вона локалізується, як правило, над двома або навіть трьома кістками і характеризується відсутністю чітких меж і тестоватойконсистенції. Колір її може бути синюшним, перехідним в нормальну тканину. В області родової пухлини майже завжди є крововиливи в шкірі і підшкірній клітковині. Це особливо помітно при локалізації набряку в області чола і особи. Розсмоктується самостійно до 1-2-й тижнях життя.
Кефалогематома - поднадкостнічное крововилив, що виникло в результаті розриву кровоносної судини при пологах, як наслідок родової травми (щипці, вакуум-екстрактор, кісткові утворення малого тазу матері). Вона часто локалізується в тім'яної або потиличної області і обмежена тільки однією кісткою, не переходячи за межі шва. Має злегка плотноватого і флюктуирующую консистенцію. З 7-10-го дня кефалогематома починає поступово зменшуватися. Розсмоктується дуже повільно і повністю зникає зазвичай після першого місяця життя.
Зміни, викликані вакуум-екстрактором. нагадують родову пухлину в поєднанні з гематомою під апоневрозом.
Зміни, викликані накладенням щипців. проявляються у вигляді вдавлення в скроневій або тім'яної областях (феномен кульки від пінг-понгу).
До патологічних форм голови відносяться:
- акроцефалія ( "баштовий череп", високий череп конічної форми, кілька сплощений в передньо-задньому напрямку). Виникає в результаті передчасного зрощення швів. Зустрічається при синдромах: Крузона, Апера, Вандербург;
- скафоцефалія (ладьевидную подовжений череп, подовжений череп з виступаючим гребенем на місці передчасно зарослого сагітального шва) - синдром Апера;
- плагіоцефаліі (коса голова, косою череп). Асиметрія черепа, обумовлена передчасним окостенінням частини вінцевої шва.
Розмір голови висловлює його окружність. Вона вимірюється сантиметровою стрічкою, яка повинна проходити через найбільш виступаючі супраорбитального і окціпітальной точки. Окружність голови слід вимірювати при першому і наступних патронаж, і її показники повинні бути зіставлені з вихідними (нормальна окружність голови при народженні коливається від 34 до 36 см). Окружність голови при народженні нижче 34 см у недоношеної або при конфігурації голови під час пологів (відновлюється зазвичай через 2-3 тижні) не розглядається як патологія.
До патологічних розмірами голови відносяться:
- макроцефалія - окружність голови більше 36 см (мегацефалія, велика голова). Подібна голова буває при гідроцефалії як прояв самостійного захворювання. Крім того, гідроцефалія може бути одним із проявів деяких синдромів: Хольтер-Мюллера-Видемана, Беквита, Александера, Канавана, Пайла, Педжета та ін .;
- мікроцефалія - окружність голови менше 34 см (маленька голова). При мікроцефалії відзначається надмірність шкіри на голові і підвищена щільність її кісток. Зустрічається при: алкогольної ембріопатіі, токсоплазмозі, синдромах Грега і Блоха-Сульцбергера, Патау, Вольфа-Хіршхорн, Едварса і ін.
До кінця першого місяця життя окружність голови збільшується в середньому на 1,5-2 см. Затримка темпу зростання голови може бути конституційним ознакою, про що побічно свідчать малі розміри голови у одного або обох батьків, або симптомом затримки розвитку мозку. Прискорене зростання окружності голови в період новонародженості, якщо це не конституціональна особливість, свідчить про гідроцефалії.
Череп новонародженого представлений великою кількістю кісток (рис. 2), щільність яких, розміри джерельця і черепних швів визначають і оцінюють за допомогою пальпації.
Малюнок 2. Кістки черепа і джерельця у новонародженого
1 - луска потиличної кістки; 2 - мале джерельце;
3 - тім'яна кістка; 4 - велике тім'ячко; 5 - лобова кістка.
Кістки черепа здорового новонародженого досить щільні, за винятком місць їх стикування - майбутніх швів. Зменшення щільності кісток голови свідчить або про недоношеності, або про порушення внутрішньоутробного окостеніння. Останнє може бути в формі лакунарного остеопорозу (м'який череп) або недосконалого остеогенезу, коли немає окостеніння всіх кісток черепа (мембранозний череп). Найчастіше затримується окостеніння тім'яних і потиличних кісток. На відміну від звичайної затримки окостеніння і лакунарного остеопорозу, коли уражені кістки на дотик здаються рівномірно м'якими і як би злегка пружинять при натисканні, при так званому лакунарному черепі кістки пальпаторно відчуваються, як стільники, оскільки при такій формі ураження ділянки розм'якшення розділені тонкими кістковими перегородками. Прогноз при ізольованому лакунарному остеопорозі сприятливий. У віці 2-3 місяці вогнища остеопорозу зникають. Однак лакунарний череп часто поєднується з іншими пороками розвитку скелета і внутрішніх органів, з гідроцефалією.
Коли говорять про швах кісток даху черепа новонародженого, мають на увазі сполучнотканинні прошарки в місцях з'єднання кісток, на місцях майбутніх швів - метопіческого, лобного, вінцевого, сагиттального і ламбдовідного. Метопіческій шов між лобовими кістками до народження частково вже сформований, так що пальпаторно визначають тільки ту його частину, яка прилягає до великого джерельця (передній, лобовий), розташованому на стику метопіческого шва з сагиттально і вінцевих. Решта шви пальпуються на всьому протязі. На стику сагітального і ламбдовідного швів розташований мале джерельце (задній, потиличний). У місцях сходження лобових кісток з тім'яними і скроневими знаходяться два передніх бокових джерельця (передньо-бічні), а між тім'яними, скроневими і потиличною - два задніх бокових (сосковидні). Кістки черепа, прилеглі до швах, менш щільні.
Бічні джерельця (передньо-бічні і сосковидні) мають неправильну форму. Вони можуть бути закритими вже до народження або закриваються в період новонародженості. Малий задній джерельце (потиличний) може бути відкритим. Форма його трикутна. Велике джерельце - ромбовидної форми. Його розміри точніше характеризують косі діаметри, які вимірюють між краями лобової і теменноі кісток, які найбільше виступають у тім'ячко і позначають кордон останнього (рис. 2). Окремо слід вимірювати величину джерельця між правої лобної та лівої тім'яної кістки і лівій лобовій і правої тім'яної. Цей параметр у новонародженого не повинен перевищувати 2,5x3,0 см, тобто ширини одного-двох пальців.
Збільшення джерелець і відстані між кістками даху черепа може бути наслідком:
Будь-яке збільшення розмірів голови на 1-2 см і великого джерельця понад 3,0 см в порівнянні з нормою з відкритим сагиттально швом більше 0,5 см в поєднанні з типовою брахеоцефаліческой формою голови зі збільшеними лобовими буграми або доліхоцефаліческая формою з нависає ззаду потилицею є характерним ознакою гіпертензійного-гідроцефальний синдрому.
Повне закриття до народження бічних і малого джерельця в поєднанні з маленькими розмірами великого, а іноді і уплощением країв кісток аж до повного зрощення швів - ознака вродженої мікроцефалії або краніостеноз. Частіше буває зрощення одного шва.
На першому місяці життя практичне значення мають темпи зміни розмірів швів і джерелець. Швидке, неухильно прогресує збільшення джерелець і розходження швів - ознака підвищення внутрішньочерепного тиску. Прискорене закриття джерельця і швів спостерігається при ураженні центральної нервової системи.
При пальпації великого джерельця визначають не тільки його розміри, але і ступінь напруги покриває його-тканинної перетинки. При цьому дитина повинна знаходитися в розслабленому стані, не кричати і не напружуватися. Положення його повинно бути вертикальним. Зазвичай як візуально, так і пальпаторно джерельце плоский і злегка западає в порівнянні з навколишнім його поверхнею черепа. Пальцями (вказівним і безіменним) визначають ступінь опору у відповідь на легке натиснення і ступінь вибухне-тканинної перетинки. Вибухне великого джерельця або підвищений його опір надавливанию свідчить про підвищення внутрішньочерепного тиску.
Западання великого джерельця і надмірна податливість перетинки зазвичай вказує на зневоднення організму (ексікоз).
За допомогою пальпації джерельця можна також отримати відомості про характер кровообігу. При недостатності кровообігу, що супроводжується підвищенням венозного тиску, джерельце напружений, пульсація його посилена.
За допомогою перкусії можна виявити гідроцефалію або субдуральну гематому.
У здорової дитини перкуторний звук рівномірно тупий по всій поверхні голови. Зміна перкуторного звуку по типу звуку "тріснутого горщика" - один із симптомів гідроцефалії. При цьому звук може бути змінений з одного боку або локально, що може вказувати на субдуральну гематому.
Поєднана асиметрія кісток черепа та обличчя є відображенням внутрішньоутробних порушень, найчастіше ембріонального періоду.