Для огляду очного дна (сітківки, диска зорового нерва і хориоидеи) користуються методом офтальмоскопии. Розміри сітківки можна порівняти з параметрами великий поштової марки. Важливі її структури надзвичайно малі. Так, діаметр ДЗН дорівнює 1,5 мм, а великих судин - 0,1-0,2 мм. Виражений набряк головки зорового нерва, що дорівнює трьом діоптріями, відповідає 1 мм елевації.
Техніка офтальмоскопии полягає в наступному. Після отримання рефлексу з очного дна в світлі перед оком хворого ставлять лінзу в 13 дптр і отримують збільшене в 5 разів зворотне (перевернуте) зображення очного дна. Цей метод дослідження називається офтальмоскопією в зворотному вигляді або непрямий офтальмоскопією. Для непрямої офтальмоскопії використовуються і налобні офтальмоскопи, що забезпечують збільшене стереоскопічне зображення очного дна. Освітлення в них проектується за допомогою дзеркала або призми, збігаючись з лінією погляду лікаря.
Офтальмоскопія в прямому вигляді (пряма офтальмоскопія) здійснюється за допомогою електричного офтальмоскопа. Отримують збільшене в 15 раз пряме зображення очного дна. При електроофтальмоскопіі отримують більш якісне зображення очного дна, ніж при використанні дзеркального офтальмоскопа.
При офтальмоскопії нормального очного дна видно диск зорового нерва (ДЗН) блідо-рожевого кольору з чіткими межами. Він має округлу або овальну по вертикалі форму. Скронева сторона ДЗН зазвичай більш світло-рожева, ніж носова. Центр диска може мати деякий вдавлення (поглиблення), яке розглядають як фізіологічну екскавацію, дно якої може бути фіброзним з вигляду і являти собою волокна гратчастої пластинки склери. Нормальна екскавація круглої форми і її параметри можуть варіювати від практично повної відсутності до залучення 80% площі головки зорового нерва.
При наявності великої або асиметричною з іншим оком екскавації у хворого підозрюють глаукому.
При атрофії зорового нерва весь диск буде блідим, при папілоедема або папілом - набряклим і застійним. Розміри нормальної головки зорового нерва різні в залежності від рефракції ока хворого. Вони мають невеликі розміри у далекозорих і великі - у короткозорих. Кордон ДЗН зазвичай чітко відокремлена (демаркований) від сітківки, але може поступово зливатися з навколишньою тканиною без чітко виділеного краю. Часто є біла смуга у вигляді склеральним кільця або конуса, які представляють собою оголену склеру між хоріоідальнимі судинами і отвором для зорового нерва. У цій зоні може бути виражена хоріоідальная пігментація.
З центру диска виходить центральна артерія сітківки і входить центральна вена сітківки, які на його поверхні і в сітківці поділяються на множинні гілки. Малюнок дихотомічного розгалуження артерій і вен різниться у кожної людини. Артерії мають червоний колір, вени - вишневий. Співвідношення їх калібру дорівнює 2: 3. Через більш товстої стінки артерії мають центральну світиться рефлексную смужку. Через прозорі стінки видно колонка протікає в посудині крові. При офтальмоскопії необхідно оцінити прозорість судин, наявність ефектів здавлення (таких як компресія артеріями вен (утворення шийки), де судини перетинають один одного), виявити фокальні звуження артеріол, а також збільшення звивистості і розширення венул, освіта геморагії і ексудатів навколо судин.
У центрі очного дна розташовується макули (жовта пляма) - важлива функціональна частина сітківки, що має вигляд темно-червоного овалу. Макулярна область розташована в 2 діаметрах диска (ДД) скроневої ДЗН, більш темна, ніж навколишня сітківка і у молодих має в центрі блискучу жовту точку, відповідну розташуванню центральної ямки - fovea centralis. Яскравість фовеальній рефлексу з віком слабшає.
Периферія очного дна може бути оглянута при русі офтальмоскопа в різних напрямках, а також при русі очі по квадрантам вертикально і горизонтально. Через розширену зіницю можна оглянути периферію очного дна за допомогою прямого офтальмоскопа, не доходячи 1,5 мм до прикріплення сітківки у зубчастої лінії.
З набуттям досвіду лікар знайомиться з великою різноманітністю нормальних проявів зовнішнього вигляду сітківки та зорового нерва. Особливо варіабельні судини. Вони можуть з'явитися з скроневої половини ДЗН і проходити в макулярную область. Це ціліоретінальние судини, що йдуть від судинного кола Цінна позаду головки зорового нерва і формуються за рахунок гілок задніх коротких циліарного артерій. Вони являють собою анастомоз між хориоидальной (циліарного) і ретинальной циркуляцією.
Іноді пучки сполучної тканини проходять з головки зорового нерва з скроневої сторони і поширюються вперед в склоподібне тіло. Вони являють собою ембріональні залишки гіало-идной артерії, розташовані в оточував її клокетовом каналі. Якщо вони локалізовані біля краю ДЗН, то кордону диска можуть виглядати нечітко і навіть бути піднятими.
Мієлінові волокна зорового нерва - інша варіація нормального очного дна. Вони видно як виходять з диска і поширюються на різні відстані до периферії сітківки вато-подібні розчесані нитки білого кольору. У ділянках мієлінових волокон іноді зустрічаються дефекти в ПЗ.
Зміни на очному дні оцінюються із застосуванням параметра діаметра диска (ДД) зорового нерва як базисного розміру. Наприклад, рубець сітківки може бути описаний як має розмір в 3 ДД і розташований в 5ДД від ДЗН на 1-му часовому меридіані. Ступінь елевації (піднесеності) вогнищ виражається різницею між силою лінзи, за допомогою якої оглядається нормальний ділянку сітківки, і силою лінзи, яка дає чіткий фокус на вершині вогнища. Різниця в 3 діоптрії приблизно еквівалентна 1 мм елевації.
Якщо внутріочні середовища (волога камер, кришталик і склоподібне тіло) прозорі, можна обстежити задній полюс через нерозширена зіницю. Однак периферію очного дна краще оглядати через розширений зіницю в затемненій кімнаті.
Огляд в світлі і офтальмоскопію очного дна проводять після медикаментозного розширення зіниці.
Для оптимального розширення зіниці часто використовуються такі мидриатические речовини, як 0,5% розчин циклопентолату або 1% розчин тропікамідг. можна використовувати 2,5% розчин фенілефрину (але з обережністю - у хворих з серцево-судинними захворюваннями); 1% розчин гоматропина розширює зіницю на 8 год, 0,25% розчин скополамина - на 2-3 дня, 1% розчин атропіну - на 7 днів.
Мидриатики не закопують, якщо у хворого є вузька передня камера очі. Встановити глибину передньої камери можна при її бічному освітленні за допомогою світла щілинної лампи. Якщо створюється враження, що райдужка розташована занадто близько до рогівці, розширення зіниці протипоказано через ризик провокування нападу гострого глаукоми. Відносним протипоказанням до розширення зіниці є глибина передньої камери, менша чотирикратної товщини рогівки при огляді за допомогою щілинної лампи. Остаточно встановити параметри кута передньої камери дозволяє гониоскопия. У хворих старше 40 років перед розширенням зіниці потрібно в обов'язковому порядку виміряти внутрішньоочний тиск. Розширювати зіницю можна у пацієнтів, не хворих на туберкульоз глаукомою. У пацієнтів з глаукомою також розширюють зіницю, але препаратами короткочасної дії з паралельним призначенням медикаментів, які зменшують утворення внутрішньоочної рідини. Після огляду хворого медикаментозно звужують зіницю.
При ригідність зіниці і у хворих глаукомою можна викликати короткочасне його розширення ін'єкцією під кон'юнктиву 1% розчину мезатону або, в більш рідкісних випадках, 0,1% розчину адреналіну. Необхідно при цьому враховувати наявність у пацієнта серцево-судинних захворювань, так як використання цих препаратів може привести до підвищення артеріального тиску і нападу стенокардії.
Методика найбільш корисна для визначення різних форм глаукоми, таких як відкритокутова, вузькокутова, закритокутова, вторинна закритокутова глаукома, що дозволяє оцінювати ширину кута (відстань від кореня райдужки до трабекулярної мережі) і вивчати тканини кута в глаукомной оці при різних стадіях захворювання. Вона також використовується при іншій патології, наприклад при наявності внутрішньоочного стороннього тіла, захованого в виїмці кута, при пухлинах райдужки або кістах райдужки, для оцінки травматичного пошкодження в зоні кута.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина