... в клінічній практиці часто вживається термін «синдром Леріша».
Оклюзія черевної аорти і клубових артерій займає друге місце після ураження коронарних судин. Середній вік хворих з даною локалізацією ураження коливається між 50 і 52 роками. Захворювань в 90% випадків зустрічається у чоловіків.
Етіологія і патогенез
Основними причинами окклюзирующих захворювань черевної аорти та її гілок є облітеруючий атеросклероз і облітеруючий ендартеріїт.
Облітеруючий атеросклероз характеризується системним ураженням артерій внаслідок порушення обміну ліпідів у тканинах судинної стінки. Він проявляється відкладенням холестерину в інтимі артерій великого і середнього калібру з утворенням атеросклеротичних бляшок і супроводжується порушенням проходження артерій.
Облітеруючий ендартеріїт. За сучасними поглядами, проявляється проліферативними змінами всіх стінок дрібних і рідше середніх артерій з ознаками неспецифічногозапалення і супроводжується інфільтрацією судин плазматическими і лімфоцитарними клітинами. Характерно розростання інтими і наступний тромбоз. Найчастіше ураження поширюються в проксимальному напрямку.
Класифікація окклюзий черевної аорти і клубових артерій (М.Д. Князєв і співавт. 1980):
(1) За етіології. атеросклероз, неспецифічний аортит, облітеруючий ендартеріїт, змішана форма аортита, артеріїту і атеросклерозу, постемболіческая, посттравматичні, ятрогенні оклюзії і т.д.
(2) За характером ураження. хронічна оклюзія, стеноз, гострий тромбоз.
(3) За локалізацією. вказуються всі поразки аорто-клубової області і нижніх кінцівок.
(4) За ступенем порушення кровообігу кінцівок. хронічна артеріальна недостатність (стадії): 1) відносна компенсація; 2) субкомпенсация, 3) декомпенсація; гостра артеріальна недостатність. 1) 1-ий степінь ішемії; 2) 2-ий степінь ішемії; 3) 3-й ступінь ішемії.
А. В. Покровський виділяє 3 локалізації оклюзії черевної аорти. (1) низька оклюзія (оклюзія біфуркації черевної аорти дистальніше нижньої брижової артерії); (2) середня оклюзія. при якій окклюзирована аорта і закрита нижня брижова артерія; (3) висока оклюзія (на рівні ниркових артерій або нижче їх в межах 2 см).
Важливо уточнювати ступінь ураження артерій (стеноз або оклюзія) і стан дистального судинного русла, зокрема, наявність оклюзії в стегнової-підколінної зоні (другий блок) і оклюзії артерії гомілки (третій блок). При оклюзії стегнової артерії велике значення має прохідність глибокої артерії стегна як основний колатералі.
За вираженості ішемічного синдрому виділяють чотири стадії. I стадія - біль в нижніх кінцівках з'являється тільки при великому фізичному навантаженні, наприклад, при ходьбі на відстань більше 1 км; II стадія - біль з'являється при ходьбі на меншу відстань, причому, якщо хворий може без болю, звичайним кроком пройти більше 200 м, його стан визначають як IIА стадію ішемії; якщо при нормальній ходьбі біль виникає раніше, ніж людина пройде 200 м, то це IIБ стадія ішемії; III стадія - болі в спокої або при ходьбі менше ніж на 25 м; IV стадія - виразково-некротичні змінами тканин.
КЛІНІКА і ДІАГНОСТИКА
У клінічній картині окклюзий черевної аорти і клубових артерій виділяють ряд синдромів:
Синдром ішемії нижніх кінцівок. Початкові симптоми облітеруючого захворювання проявляються у вигляді легкої стомлюваності, парестезії, відчуття зниження шкірної температури стоп. Основними проявами даного синдрому служить кульгавість - болю при ходьбі і фізичному навантаженні, оніміння і мерзлякуватість нижніх кінцівок. Вона свідчить про явне невідповідність припливу крові рівню енергетичного забезпечення кров'ю тканин. Особливо цей симптом повинен насторожувати, коли кульгавість досягає критичного рівня і з'являється у хворих через 50 - 100 м ходьби. У цій стадії з'являється загроза трофічних змін аж до гангрени. На критичної ішемії досить часто виникає гостра закупорка - тромбоз судини.
Синдром імпотенції пов'язаний з ішемією органів малого таза і хронічною недостатністю кровообігу нижніх відділів спинного мозку. Поєднання всіх перерахованих вище клінічних проявів носить назву синдрому Леріша.
Синдром артеріальної (реноваскулярной) гіпертонії. причинами якого є стеноз і оклюзія ниркових артерій.
Синдром ішемії органів черевної порожнини з'являється при залученні в патологічний процес вісцеральних гілок черевного відділу аорти. У діагностиці велике значення має зникнення пульсації на черевній аорті, стегнових артеріях і статевому члені. Цінну інформацію для діагностики представляє визначення градієнта тиску між верхніми і нижніми кінцівками, а також аускультація черевної аорти та стегнової артерії. Для вивчення регіональної гіпоксії і оцінки вираженості ішемії використовуються проби Опель-Бюргера, Самуельса, Гольдфляма, Коллінза-Віленський, Ленель-Лавастіна, Мошковича-Шамовой і ін.
У деяких хворих можливий розвиток симптомів артеріальної недостатності м'язів тазового дна (кульгавість сфінктера): хворі не можуть утримувати гази і т. П. Крім того, звертають на себе увагу трофічні розлади нижніх кінцівок: випадання волосся і повільне зростання нігтів на пальцях ніг.
Діагностика. Аускультація дозволяє виявити найважливіший діагностична ознака поразки черевної аорти - систолічний шум, який найчастіше вислуховується над стегновими артеріями. Майже у третини хворих систолічний шум визначається над самою черевної аортою. Цей шум частіше вислуховується над стенозованих посудиною, над окклюзированной артерією його може не бути.
З інструментальних методів знаходять застосування термографія, об'ємна сфигмография, осцилографія, реовазографія, доплеровское дуплексное дослідження. Реовазографія, об'ємна сфигмография і ін. Можуть дати можливість зареєструвати зниження магістрального кровотоку на нижніх кінцівках, визначити запізнювання і різке демпфірування пульсової хвилі і т. П. Для установки топического діагнозу, вибору методу і обсягу операції необхідна контрастна аортография. В діагностиці реноваскулярной гіпертонії використовується дослідження реніну в плазмі периферичної крові. Для уточнення функції нирок проводять екскреторну піелографію, радіоізотопні ренографію. Ізотопний метод визначення м'язового кровотоку кількісно характеризує кровообіг в кінцівки. Однак показник м'язового кровотоку в спокої дає невелику інформацію, ступінь ішемії визначають при навантаженні (в нормі максимальний м'язовий кровотік в умовах фізичного навантаження дорівнює 53,1 мл / 100 г / хв проти 2,5 мл / 100 г / хв в спокої).
Діагноз ураження черевної аорти можна легко поставити, якщо у хворого зі скаргами на болі в нижніх кінцівках відсутня пульсація хоча б однієї стегнової артерії і якщо над черевною аортою, клубовими або стегновими артеріями вислуховується систолічний шум. Диференціальний діагноз слід проводити з остеохондрозом хребта, ісшеорадікулітом, здавленням судин пухлинами.
Показанням до консервативного лікування є початкові стадії захворювання, відмова хворого від операції або протипоказання до хірургічного лікування. Консервативне лікування переслідує наступні завдання: (1) купірування больового синдрому; (2) зняття спазму судин і розширення колатералей; (3) нормалізацію процесів згортання крові.
При консервативному лікуванні можна використовувати такі групи препаратів: (1) препарати гангліоблокірующімдією - бупатол, мідокалм, васкулат; препарати підшлункової залози: андекалин, ділмінал, ангіотрофіном, падутін, депо-падутін, депо-калликреин, пріскол, вазоластін; при ішемії кінцівки III -IV ступеня ці препарати не показані; (3) судинорозширювальні препарати, що діють на гладку мускулатуру судин: папаверин, но-шпа, никошпан, компламин (галідор одночасно поліпшує обмін в судинній стінці); (4) реопозітівная терапія: антиагреганти, за свідченнями антикоагулянти.
Показаннями до оперативного лікування служать. (1) виражена кульгавість (200 м і менше) або біль в спокої; (2) виразково-некротичні зміни тканин кінцівки; (3) емболія середніх і великих артерій.
При наявності болю в спокої або виразково-некротичних змін показана термінова операція, при емболії середніх і великих артерій - екстрена.
Методи оперативного лікування. (1) резекція окклюзірованого ділянки судини і його заміщення трансплантатом; (2) ендартеректомія - розтин просвіту судини і видалення атероматозних бляшок разом з інтиму; (3) аортобедренного обхідні шунтування; (4) стегна-підколінне шунтування; (5) поєднання резекції і шунтування з Ендартеректомія; (6) ампутація кінцівки (економна і класична); (7) поперековий або грудна симпатектомія.
В останні роки все частіше стали пріменятьнепрямие, або екстраанатоміческіе, шунтуючі операції - підключичної-стегнової, пахвово-стегнової шунтування як попередній етап перед реконструктивної операцією у важких хворих з високим ризиком операції.