Оклюзійні фактори в розвитку дисфункції СНЩС
До сьогоднішнього дня продовжує існувати маса протиріч в стоматологічній науці, щодо того впливу, який чинить СНЩС на оклюзію або навпаки, оклюзія на СНЩС. Хтось вважає, що всі основні скелетні компенсації оклюзії - результат дисфункції СНЩС. А хтось вважає, що немає ніякого зв'язку між станом СНЩС іоклюзії. Але, я дотримуюся думки, що положення або позиціонування виростка в суглобової западини, в заключній фазі закриття, визначається, все-таки, окклюзией. Коротко нагадаю, про тих станах оклюзії, які, так чи інакше, приведуть до дисфункції СНЩС, а також про те, як це згодом позначиться і на самій оклюзії, адже це квиток на поїзд в обидва кінці.
Перші значущі дослідження і спроби якось класифікувати стану оклюзії і СНЩС були зроблені ще в 50-х роках такими дослідниками, як Steindler, Ricketts, Gordon, Brodie, Hildebrand. Резюмуючи вже більш пізні дослідження, можна виділити кілька типів оклюзійних співвідношень, з якими найчастіше стикаються клініцисти, діагностуючи ту чи іншу дисфункцію СНЩС.
Найбільш часто заднє або задньо-верхнє позиціонування виростка ми будемо спостерігати при співвідношенні підкласу II або при дісталізірующіх контактах молярів класу II (Рис.2).
II. Втрата задньої підтримки в оклюзії або компресія СНЩС
Цей стан зазвичай співвідносять з втратою жувальних зубів, що особливо часто буває у жінок. Теоретично, при втраті молярів оклюзійні сили передаються безпосередньо на суглоб замість того, щоб концентруватися в області виличної кістки. Трохи поясню цей момент. На малюнку 3, показаний експеримент з болюсом, де можна помітити, що сумарні вектори дії жувальних м'язів розподілені певним чином і не проектуються в область суглоба (сині стрілки). Чи не перестаю дивуватися природі і тому, що в ній все продумано до дрібниць. При стисненні болюса в області молярів відбувається розвантаження суглоба (синя стрілка FM), що дозволяє синовіальної рідини вільно циркулювати в верхньому і нижньому поверхах суглоба.
При втраті молярів, точка опори зміщується безпосередньо на область суглоба (Рис. 4, червона стрілка), тому відбувається патологічне стиснення в суглобі.
Мищелок може бути переміщений безпосередньо вгору в суглобової западини, а також вгору і вкінці або вгору і вперед. У міру того, коли такий стан стає хронічним, суглобовий простір втрачено. Порушується робота гідравлічної помпи і вся рідина виявляється в нижньому поверсі суглоба. Порушення харчування суглобових поверхонь призводить до їх дегенеративних змін, зменшується вертикальний розмір виростка, а отже і м'язи втрачають свою робочу довжину, приводячи тим самим до розвитку нового нейром'язового балансу. Ось така адаптація та компенсація виходить.
III. Оклюзійні перешкоди в області молярів
Порушення під час розвитку зубів, при втраті одного з молярів або втрати антагоніста, а також неадекватного стоматологічного лікування виникають оклюзійні перешкоди в області молярів. Зуб при цьому витісняється з лінії оклюзії і при утворенні таких перешкод відбувається протрузіонное зміщення нижньої щелепи вперед в прагненні до адаптації оклюзії, супроводжуючись оклюзійної травмою.
З клінічної ж точки зору, цікавий такий момент, що при втраті перших нижніх молярів і поступового ремоделювання або в результаті дегенеративного зміни суглобових поверхонь відбувається обертання нижньої щелепи назад з утворенням відкритого прикусу. А наприклад при втраті верхнього першого моляра і нижнього другого моляра, нижня щелепа зміщується вперед (Рис. 5).
IV. передня функція
Цей тип компенсації вважається досить поширеним, однак є найбільш рідкісною знахідкою у пацієнтів з хронічним дегенеративним остеоартритом, який супроводжується втратою вертикального розміру виростка і укороченням довжини м'язів (dynamic imbalance contracture) в неусвідомленої спробі підтримати втрачену висоту оклюзії. Все це закінчується позиціонуванням виростка наперед, але це фактично являє собою втрату кістки з тенденцією відкритого прикусу і зміщенням підборіддя дозаду (Рис.6).
Томографія суглоба показує позиціонування виростка наперед в суглобової западини, дегенеративну модернізацію з можливою перфорацією диска в пізніх стадіях (рис.7)
Це не домінуюча передня функція пацієнта, як могло б неправильно діагностуватися раніше. Іноді трапляються випадки, коли нижня щелепа знаходиться трохи наперед і мищелок позиціонується вперед на горбку, але це може бути без надмірного механічного напруги в цьому положенні. Такий стан можна побачити у дітей з порушенням прохідності дихальних шляхів, де становище щелепи буде адаптуватися до переду для полегшення дихання. Як було відмічено, ці пацієнти можуть протягом усього життя висувати нижню щелепу без будь-яких проблем з СНЩС. Сюди ж можна віднести пацієнтів з класом II - I, які змушені висувати щелепу, щоб отримати контакти різців для жування, мови та естетики.
V. Комбінація факторів
Зрозуміло і це вельми зазвичай, що всі перераховані умови можуть існувати одночасно. Наприклад, пацієнт можливо почав з дистального зміщення виростка, а з втратою жувальних зубів відбувається і зміщення вгору, внаслідок чого це дистальное усунення перетворюється в компресію з подальшим прогресивним дегенеративним ураженням суглоба. Просто дистальное усунення і клацання зазвичай не прогресують і не всі клацання закінчуються дегенеративним ураженням. Набагато все серйозніше, коли видаляються жувальні зуби з подальшою втратою вертикальної підтримки ззаду і появою оклюзійних перешкод.
Клініцист повинен ретельно діагностувати і прогнозувати кожне умова незалежно. Але, наболее значимий фактор те, що суглоб підтримується функцією м'язів. Коли м'язи змінені, зв'язки суглоба не можуть протистояти постійній деформації.