У ділянках некрозу може бути присутнім запальна інфільтрація різного ступеня вираженості. Макроскопічно церебральні метастази раку завжди більш м'які. ніж первинний осередок у внутрішніх органах, в зв'язку з переважним паренхіматозним будовою метастазу і порівняно невеликим розвитком в ньому строми.
Варіанти хірургічного лікування, в залежності від структурно-морфологічних особливостей церебральних метастазів раку.
Видалення церебральних метастазів єдиним блоком виконано в 71 (59%) випадку з 121: в 21 (30%) випадку при церебральних метастазах раку легкого. в 24 (34%) випадках при метастазах нирковоклітинного раку, в 26 (36%) випадках при метастазах раку молочної залози. Видалення церебральних метастазів єдиним блоком виконується шляхом включення зони розплавленого нежиттєздатного мозкової речовини навколо метастатичного вузла в блок.Прі цьому проводиться аспіраційна мікроскелетізація живлять патологічних судин в перифокальною зоні, з послідовною коагуляцией кожного з ніх.Удаленіе церебральних метастазів єдиним блоком в більшості випадків виконано при солідній структурі метастазів - 29 випадків (85%) з 34.
Повне видалення метастазу є кінцевою метою і запорукою успішного хірургічного лікування. Однак не завжди вдавалося виконати видалення метастазу єдиним блоком. До причин, що призводить до цього, відносяться розміри пухлини. її структурна організація, значна васкуляризація і локалізація метастазу. Тотальне фрагментованість виконано в 28 випадках (23%) з 121: в15 (12%) случаяхпрі церебральних метастазах раку легкого. в 4 (3%) випадках при метастазах нирковоклітинного раку, в 9 (7%) випадках при метастазах раку молочної залози. У більшості випадків тотальне фрагментованість довелося виконувати при великих розмірах метастазів (6-8 см), з наявністю вираженого некротичного і кістозного компонентів, що визначає їх м'яку консистенцію і нечіткість кордонів з перифокальною мозковою тканиною. Фрагментарне видалення при метастазах солідно-некротичної і солідно-кістозної структури виконано в 32% і 30% відповідно.
Субтотальне видалення метастазу проводиться вкрай рідко в вимушених випадках при технічній неможливості повного видалення метастазу. Виконується з метою декомпресії. усунення «мас-ефекту», дислокації мозку, зменшення маси пухлинного вузла з метою підвищення ефективності консервативних методів лікування. Субтотальне видалення виконано в 5 (4%) випадках з 121. При кістозної і солідно-некротичної структурі метастаза.В 2 випадках з 5 при церебральних метастазах раку легкого. в 3 при метастазах раку молочної залози.
Фактори розвитку локальних рецидивів.
Головними факторами, що визначають розвиток локальних рецидивів, є обсяг і техніка хірургічного втручання, пухлинна інфільтрація перифокальною зони. пухлинні емболії в судинах перифокальною зони. Встановлено межі пухлинної інфільтрації перифокальною мозкової тканини (від 1 до 8 мм) .Опухолевая інфільтрація перифокальною мозкової тканини була більш виражена при церебральних метастазах аденокарциноми легені -максимально до 7 мм і при церебральних метастазах протокового раку молочної залози - максимально до 8 мм. При солідній і солідно-некротичної структурі метастазов.Отсюда виникає необхідність видалення ореолу перифокальною мозкової тканини не менше 8 мм. При видаленні церебральних метастазу єдиним блоком з перифокальною мозковою тканиною не менше 8 мм глибина пухлинної інфільтрації не впливала на розвиток локальних рецидивів, так як пухлинні інфільтрати включалися в блок резекції вшити з перифокальною мозковою тканиною і метастатичним вузлом. При фрагментарному видаленні метастазу в умовах залишення ділянок перифокальною мозкової тканини в ложі видаленої пухлини локальні рецидиви виникали і при малій глибині пухлинної інфільтрації. Однак локальні рецидиви відзначалися і при наявності капсули на всьому протязі метастазу, при якому відсутня пухлинна інфільтрація перифокальною мозкової тканини (в основному при церебральних метастазах нирковоклітинного раку). У цих випадках розвиток локальних рецидивів, при неповній резекції перифокальною мозкової тканини. було пов'язано з наявністю пухлинних емболів в судинах перифокальною зони. Пухлинні емболії в судинах перифокальною зони спостерігалися в 15% (рис 2). Наявність пухлинних емболів не впливало на виникнення локальних рецидивів при видаленні церебральних метастазів єдиним блоком з зоною перифокальною мозкової тканини до 8 мм і була причиною локальних рецидивів при фрагментарному видаленні церебральних метастазів і неповної резекції перифокальною мозкової тканини при блоковому видаленні.
Мал. 2 Пухлинний емболії в посудині перифокальною мозкової тканини.
Найбільше число локальних рецидивів зазначалося при метастазах солідної структури з некрозом 32%. Етосвязано як сбольшим числом випадків фрагментарного видалення пухлини. так і з частим наявністю пухлинних емболів в судинах перифокальною зони. Найбільше число метастазів солідної структури з некрозом відзначено при церебральних метастазах раку нирки 12 випадків (43%) з 28.
Зустрічальність локальних рецидивів в залежності від техніки видалення церебральних метастазів
Техніка видалення метастазу
Безпосередні та віддалені результати.
Катамнез простежено у 98 пацієнтів в інтервалі від 1 до 60 міс. 5 пацієнтів померли в ранньому післяопераційному періоді. Оцінювалася частота локального рецидиву і виживання після хірургічного лікування. Всім пацієнтам виконувалося МРТ головного мозку з контрастним посиленням кожні 3 міс.
Наявність локального рецидиву визначає більш низьку тривалість життя хворих з церебральними метастазами. Так в групі пацієнтів з наявністю локального рецидиву медіана виживання становила 10,4 міс. У групі пацієнтів без локального рецидиву медіана виживання становила 21,0 міс. (Р = 0,07) .Одногодічная виживаність у пацієнтів з локальним рецидивом склала 40,7%, без локального рецидиву 66,7%.
Рис 3. Залежність кривої виживаності при різних обсягах хірургічного втручання.
Виживання в залежності від структурної організації метастазу. На обсяг хірургічного втручання впливала структурна організація церебральних метастазів. що знаходило відображення на виживання пацієнтів.
При видаленні церебральних метастазів солідної структури єдиним блоком медіана виживання становила 27,1 міс. при фрагментарному і субтотальної видаленні медіана виживання становила 5 міс. Різниця статистично достовірна р = 0,02. Локальні рецидиви при видаленні метастазів солідної структури єдиним блоком відзначені в 3,5%, при фрагментарному видаленні в 75%.
При видаленні церебральних метастазів солідно-некротичної структури єдиним блоком медіана виживання становила 14,4 міс. При фрагментарному і субтотальної видаленні медіана виживання становила 8,1 міс. (Р> 0,05) .Локальние рецидиви при видаленні метастазів солідно-некротичної структури єдиним блоком відзначені в 16%, при фрагментарному видаленні в 50%.
При видаленні церебральних метастазів солідної структури з крововиливом медіана виживання становила 15,2 міс. Локальні рецидиви при видаленні метастазів солідної структури з крововиливом єдиним блоком відзначені в 10%. при фрагментарному видаленні в 33%.
ВИСНОВКИ
Структурно морфологічні особливості церебральних метастазів - головний фактор, що визначає обсяг і техніку хірургічного втручання.
Солідна структура метастазу є найбільш сприятливою для блокового видалення. Блокове видалення церебральних метастазів. в тому числі з функціонально важливих зон, має переваги перед фрагментарним. Частота локальних рецидивів при блоковому видаленні становить 8%, при фрагментарному 54%, (p = 0,05). Медіана виживання при блоковому видаленні склала 21,2 міс, при фрагментарному видаленні 11,1 міс, (р = 0,03).
Найбільша глибина пухлинної інфільтрації склала 7 і 8 мм при церебральних метастазах аденокарциноми легені і протокового раку молочної залози при солідній і солідно-некротичної структурі метастазів. При видаленні метастатичного вузла єдиним блоком резекція перифокальною мозкової тканини. при наявності функціональної і технічної можливості, повинна бути не менше 8 мм.