- хвороби
- Задати питання
- Контакти
- резюме
Поразка єдиною або обох нирок злоякісною пухлиною спостерігається відносно рідко. При цьому рак єдиної нирки зустрічається в тих випадках, коли протилежна нирка врожденно відсутня або видалена з приводу незлоякісного захворювання або у зв'язку з поразкою (гідронефроз. Пионефроз. Множинні камені нирок. Хронічний рецидивуючий пієлонефрит і ін.). Білатеральний рак нирок може бути при одночасному ураженні обох нирок раковою пухлиною або у вигляді метастазування пухлини однієї нирки в іншу.
У таких хворих мова йде про резекції єдиної нирки або нефректомії з переведенням хворого в ренопрівное стан, а при ураженні обох нирок - про нефректомії з одного боку, резекції нирки або енуклеація пухлинного вузла з іншого або билатеральной нефректомії. Спроби резеціювати нирку, уражену злоякісним новоутворенням при наявності здорової контралатеральної нирки, почали виробляти ще в минулому столітті. Операція на початку XX ст. була прийнята з великим ентузіазмом, потім її популярність знизилася до мінімуму в зв'язку з ускладненнями (пізніше кровотеча, сечові свищі і затекло, атрофія паренхіми решти нирки та ін.) і високою летальністю. За останні роки у таких хворих були зроблені успішні спроби екстракорпорального видалення пухлини і аутотрансплантация нирки [Kear-ney et al. 1976; Palter, Swanson, 1978, і ін.]. Резекція нирки з приводу злоякісного новоутворення не є радикальною операцією, але може бути зроблена при ураженні пухлиною єдиної нирки, відсутність функції протилежної нирки або при двосторонньому пухлинному ураженні для зменшення ракової інтоксикації і продовження життя хворого. При виявленні злоякісної пухлини анатомічно або функціонально єдиною або обох нирок особливо важливо з'ясувати такі моменти для визначення показань до операції: 1) співвідношення пухлини і здорової ниркової паренхіми, а також її судинну архітектоніку "2) відношення пухлини нирки до сусідніх органів; 3)" функціональне стан нирки або нирок; 4) наявність метастазів.
Взаємини пухлини з залишилася непораженной ниркової паренхіми встановлюється застосуванням ниркової ангіографії, особливо селективної, що доповнює інформацію, отриману при радіоізотопної сцинтиграфії, ультразвуковому скануванні і екскреторної урографії. При підозрі на пухлинну інвазію ниркової або нижньої порожнистої вен необхідно виконання венокавографіі і селективної ниркової венографии. При локалізації пухлини у верхньому або нижньому сегментах при поширенні в медіальну сторону слід з'ясувати ставлення пухлини до сусіднім органам за допомогою рентгенологічного дослідження цих органів. Функціональний стан залишилася паренхіми встановлюється біохімічним дослідженням крові (сечовина, креатинін, кліренс креатиніну), при радіоізотопної ренографии. При встановленні 50% функції "єдиної нирки резекція, а при множинних віддалених метастазах будь-яке оперативне втручання, на наш погляд, недоцільні.
Протипоказаннями служать множинні метастази у віддалені органи, старечий вік і загальний важкий стан хворого.
Лікування. Оперативне посібник у хворих на рак анатомічно або функціонально єдиної нирки і обох нирок включає резекцію єдиної нирки, нефректомію з одного боку і резекцію нирки або енуклеація пухлинного вузла з іншого, білатеральну нефректомію із застосуванням хронічного гемодіалізу та трансплантації нирки і, нарешті, екстракорпоральну операцію з аутотрансплантацией залишилася частини єдиної нирки. Поетапне короткочасне пережатие ниркової артерії, навіть без місцевої гіпотермії, попереджає прогресування ниркової недостатності в післяопераційному періоді. При тривалих маніпуляціях на нирці хороші результати може дати интраоперационная гіпотермічна перфузия.
При тотальному раковому ураженні єдиною і обох нирок можливі нефректомія і переведення хворого в ренопрівное стан. Необхідність у видаленні єдиною або обох нирок, уражених пухлинним процесом, може виникнути в зв'язку з прогресуючою ракової і азотемической інтоксикацією, яка не піддається консервативної терапії, на тлі триваючого чи декілька разів життєво небезпечного ниркового кровотечі. Нефректомія робиться за життєвими показаннями з передопераційної балонної оклюзії ниркової артерії. При оголенні нирки венозні колатералі жирової капсули спали, операційне поле "сухе", крововтрата становить 150 - 200 мл. Операція закінчується накладанням артеріовёнозного шунта, і хворий переводиться на систематичний гемодіаліз в найближчому післяопераційному періоді в плані підготовки до трансплантації нирки. Не дивлячись на те, що є більше 30 спостережень трансплантації нирки з приводу раку, показання до неї продовжують обговорюватися через небезпеку генералізації і активізації пухлинного процесу і метастазів через необхідний сті застосування іммунодепрессівноі терапії.
Треба відзначити, що оперативне лікування хворих на рак єдиною або обох нирок при відсутності множинних метастазів не тільки можливо, але й доцільно. Така тактика обгрунтована анатомічно, оскільки пухлина більш ніж в 70% випадків локалізується в будь-якому сегменті нирки, а для забезпечення життя при задовільною ниркової функції вважається достатнім 1/3 частина загальної кількості нефронів. У разі асиметричного ураження нирок раком слід поєднувати нефректомію на стороні більшого ураження з резекцією контралатеральної нирки. При симетричному ураженні нирок раком доцільна одно- або двухмоментное резекція нирок. У певної частини випадків анатомічні умови ускладнюють виконання таких операцій in situ, і тоді виправдана екстракорпоральна хірургія з аутотрансплантацией нирки. Подібне рішення, з огляду на можливий ризик, має розглядатися при абсолютній необхідності, т. Е. При трудноудалимой пухлинах або небезпечних удалениях, незручності реконструкції артерій, видаленні великих ділянок сечоводу. Гіпотермічна перфузия нирки in situ з подальшою резекцією з приводу раку є профілактикою ниркової недостатності. При множинних метастазах операція доцільна, і у таких хворих за показаннями слід застосовувати емболіческого окклюзию артеріального русла нирки, ураженої раком. Навпаки, при відсутності віддалених метастазів і тотальному ураженні єдиною - або обох нирок раком у хворих молодого віку виправдані видалення єдиної або обох нирок з переведенням хворого в ренопрівное стан і ведення його за допомогою систематичного гемодіалізу для підготовки до трансплантації нирки.
Слід сказати, що органозберігаючі оперативні допомоги при раку єдиною або обох нирок не є радикальними, але цілком виправдані і можуть бути виконані з метою продовження життя хворого.
Прогноз залежить перш за все від стадії пухлини нирки, т. Е. Від термінів розпізнаваннязахворювання. Найгірші віддалені результати лікування зареєстровані у хворих з проростанням ниркової вени і метастазами.
Особливо несприятливий прогноз у неоперованих хворих. У міру зростання первинної пухлини або поширення метастазів стан їх неухильно погіршується: наростають загальна слабкість, виснаження, у багатьох випадках відзначаються лихоманка, гематурія, сильні болі. Хворі гинуть від важкої інтоксикації, кахексії, анемії. Важливим прогностичним фактором є вік хворих; серед хворих молодше 40 років відзначена менша виживання, ніж серед більш літніх.
Деякі клінічні симптоми пухлини нирки (лихоманка, варикоцеле) також є поганими прогностичними ознаками.
"Оперативна урологія" - під редакцією академіка АМН СРСР Н. А. Лопаткін і професора І. П. ШЕВЦОВА