Оголення зовнішньої клубової ар-терії внебрюшінним доступом по Н. І. Пирогову. Хворий лежить на спині з піднятим тазом. Розріз м'яких тканин проводять паралельно пахової зв'язці і вище неї на 2 см. Довжина розрізу 10-15 см, його середина повинна Совпа-дати з лінією проекції артерії, яка проходить між пупком і серединою пахової зв'язки. Розрізають шкіру, подкожу-ву клітковину, поверхневу фасцію, апоневроз зовнішнього косого м'яза жи-Вотан. Відтягують догори нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота. Розсікають поперечну фасцію і проникають в шар пухкої предбрюшинная-ної клітковини. Очеревинний мішок і се-тимчасової канатик відтісняють вгору і кнут-. ри. На передній поверхні m. Шор-soas, ближче до його медіального краю, розташовуються зовнішня клубова артерія та вена. Остання лежить досередини від артерії.
У разі перев'язки або облітерації артерії колатеральне кровообраще-ня розвивається за рахунок анастомозів гілок внутрішньої клубової артерії (а. Iliaca inlerna, а. Obturatoria, а. Glutea inferior) з гілками глибокої артерії стегна (аа. Circumflexa femoris medialis et lateralis), а також за рахунок анастомозів зовнішньої і внутрішньої статевих арте рий.
Оголення стегнових артерії і нер-ва. Проекційну лінію стегнової ар-терії (лінія Кена) проводять від середи-ни пахової зв'язки до tuberculum adducto-rium медіального виростка стегнової кістки. Нижню кінцівку при цьому згинають у колінному і тазостегновому суглобах і ротується назовні. Опера-тивний доступ до стегнової артерії мо-же бути здійснений відразу ж під па-ховой зв'язкою, в стегновому трикутнику або в приводить каналі.
Оголення стегнових артерії і нер-ва під пахової зв'язкою. Розріз вироб-дять по проекційної лінії судинно-нервового пучка довжиною 8-10 см. Його на-чина на пахової зв'язці або на 1-2 см вище за неї і ведуть донизу. Б. В. Петров-ський запропонував Т-подібний розріз. Раз-Реза шкіру, підшкірну клітковину, по-поверхневі фасцію. Знаходять нижній край пахової зв'язки і hiatus saphenus - місце впадання великої підшкірної ве-ни ноги (v. Saphena magna> в v. FemoraHs. За желобоватий зонду розсікають по-поверхневі листок широкої фасції стегна і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш медіально розташовуючись -ется вена, латеральніше артерія і най-більш латерально - стегновий нерв (рис. 244). При перев'язці стегнової артерії лігатуру накладають нижче міс-та відходження глибокої артерії стегна. Накладення лігатури до відходження а. profunda femoris часто веде до роз- тию гангрени кінцівки. коллатераль-ве до ровообращеніе відновлюється через анастомози нижньої сідничної артерії і латеральної артерії, що огинає стегнову кістку, а також замикаючи-котельної артерії з медіальної артерією, що огинає стегнову кістку.
Оголення стегнової артерії ц п. Sa-phenus в стегновому (Скарповском) тре-косинці. Проекційна лінія артерлі
та ж. Розріз але проекційної лінії довжиною 8-10 см (рис. 245). Нижній ко-нец розрізу знаходиться у вершини бід-ренного трикутника (13-15 см від па-ховой зв'язки). Розсікають шкіру, подкожу-ву клітковину, поверхневу фасцію. За зонду розрізають власну фас-цію, що утворить піхву для порт-няжной м'язи. Останню відтягують назовні. Розрізають задню стінку вла-галіща і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево знаходить-ся п. Saphenus, далі - стегнові арте-рія і вена.
Колатерального кровообігу вос-станавливаются за рахунок глибокої арте-рії стегна.
Оголення стегнової артерії і п. Ш-pkenus в приводить (Гунтеровом) ка-нале. Проекційна лінія та ж. Розріз ведуть уздовж легко прощупується сухо-жілія великий привідного м'яза бід-ра (рис: 246). Середина розрізу повинна відповідати переднього отвору приводить каналу, яке знаходиться на 13-15 см вище медіального мищел-ка стегнової кістки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. За зонду розсікають влас-ву фасцію стегна, кравецький м'яз відтягують досередини, відкриваючи lamina vastoadductoria і передній отвір ка-налу, через яке виходять п. Saphenus
і спадна коленная артерія (а. ge-nus descendens). За зонду, введеного в передній отвір каналу, розсікають membrana vastoadductoria. Найбільш по-поверхневі знаходиться підшкірний нерв, за ним стегнові артерія і вена. Колла-теральное кровообіг розвивається за рахунок глибокої артерії стегна і арте-риальной колінної суглобової мережі.
Оголення сідничного нерва в яго-дичних області. Положення хворого на животі або здоровому боці. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводять дугоподібно, починаючи від передньої верхньої ості клубової кістки, далі наперед від великого верте-ла стегнової кістки через сідничний складку на стегно. Розсікають влас-ву фасцію і сухожилля великий яго-дичних м'язи, пальцями проникаючи під м'яз і розсікаючи нижню частину її. Відтягують вгору і медіально великий шкірно-м'язовий клапоть, розсовують клітковину, яка покриває м'язи середовищ-нього шару сідничної області. Знаходять грушоподібної м'яз (m. Piriformis), у нижнього краю якої, вийшовши з подгрев-шевідного отвори, розташовується се-даліщний нерв.
Оголення сідничного нерва на бід-ре. Хворий лежить на животі. Проекція-ційна лінія розрізу йде зверху вниз від середини відстані між седаліщ-
вим бугром і великим рожном бедрен-ної кістки до середини підколінної ям-ки. Розріз довжиною 10 - 12 см проводять по проекційної лінії. Розрізають ко-жу, підшкірну клітковину, поверхност-ву і широку фасції стегна, прони-кают в простір між напівсухе-жильної і полуперепончатой м'язами медіально і двоголового м'язом стегна латерально. Розсуваючи ці м'язи і клітковину, знаходять стовбур сідничного нерва.
Оголення підколінної артерії і великогомілкової нерва в підколінної ямці. Положення хворого на животі, нога злегка зігнута в колінному суглобі. Розріз довжиною 10 - 12 см проводять по довгій діагоналі ромба підколінної ямки трохи досередини, щоб не поранити малу підшкірну вену (v. Saphena par-va) (рис. 247). Іноді виробляють з-гнутий розріз. Розрізають шкіру, подкожу-ву клітковину, поверхневу і собст-судинну фасції. Поверхнево распо-лежання в клітковині підколінної ямки п. Tibialis відтягують назовні. Глибше і кілька медіальніше відкривається підколінної вена і негайно під нею медиальнее, майже на сумці колінного суста-ва, - підколінна артерія. У разі пе-ревязкі підколінної артерії лігатуру накладають нижче місця відходження верхніх латеральної і медіальної ко
ленних артерій (аа. genus superior me-dialis et 1а1егаНз), таккак їх виключення призводить до тяжких розладів кро-вообращенія. Колатеральне кровооб-рощення відновлюється через арте-ріальну колінну суглобову мережу.
Оголення підколінної артерії че-рез жоберову ямку. Оскільки підступ-ва артерія займає найбільш глибоке розташування, доступ до неї найчастіше осу-ються через жоберову ямку. Цей доступ оберігає від пошкоджень су-ставні гілки підколінної артерії. Жоберова ямка добре виявляється при зігнутою в колінному суглобі кінцівки і утворена спереду - сухожиллям великий привідного м'яза, ззаду - сухожиллями полуперепончатой і напів-сухожильной м'язів, зверху - - краєм кравецькій м'язи і знизу - медіаль-ним виростків стегнової кістки і міді-альної головкою литкового м'язи. Положення хворого - на спині, конеч-ність відведена і ротирована назовні. Лінія розрізу проходить по краю сухо-жілія великий привідного м'яза бід-ра від верхнього краю медіального мищел-ка стегнової кістки догори довжиною 6-8 см (рис. 248). Розсікають шкіру, під-шкірну клітковину і поверхневу фасцію. Після розтину власної фасції стегна відтягують портняжную м'яз медіально, сухожилля великий привідного м'яза стегна - наперед, а сухожилля полуперепончатой, напівсухе-жильної і тонкої м'язів - вкінці. Ту-пим шляхом в пухкої клітковині подко-
ленной ямки відшукують підколінну артерію. Підколінна вена і більше-гомілкової нерв залишаються поза операцион-ної рани, т. Е. Більш поверхнево і ла-терально.
Колатерального кровообігу раз-вивается через артеріальну колінну суглобову мережу.
Оголення загального малогомілкового нер-ва. Загальний малогомілкової нерв, будучи гілкою п. Ischiadicus, розташовується в підколінної ямці латеральное основного судинно-нервового пучка. Далі він пе-реходит на нереднелатеральную поверх-ність гомілки, огинає ззаду і знизу го-спритні малогомілкової кістки, розташовуючись під власною фасцією гомілки. Тут, під головкою малогомілкової кістки, загальний малогомілкової нерв ділиться на поверх-ностно і глибоку гілки.
Положення хворого - на здоровому боці, нога злегка зігнута в колінному суглобі. Розріз починають на рівні су-хожілія двоголового м'яза стегна, ведуть вниз і вперед, огинаючи ззаду головку малогомілкової кістки. Позаду і нижче головки розрізають власну фасцію гомілки, оголюючи нерв, що лежить нижче головки малогомілкової кістки.
Оголення передньої болинеберцовой артерії і глибокого малогомілкового нер-ва. Проекційну лінію судинно-нер-вного пучка проводять від середини відстані між бугристостью болипой-гомілкової кістки і головкою малогомілкової кістки до середини відстані між ло-дижкамі. Розріз - по проекційної ли-нии довжиною 6-8 см (рис. 249). Розсікаючи-ють шкіру, підшкірну клітковину, поверх-ностно і власну фасції. Зна-дять міжм'язової проміжок між передньою болинеберцовой м'язом і довгим разгибателем пальців. Перед-ня большеберцовая артерія розташовуючись-ється глибоко на membrana interossea, глибокий малогомілкової нерв - лате-рального артерії. При оголенні сосу-дист-нервового пучка в нижній третині гомілки необхідно пам'ятати, що він рас-покладається між передньою болипебер-цовой м'язом і довгим разгибателем великого пальця стопи. Нерв знаходиться медіальніше артерії. Колатеральний кровообіг відновлюється за
рахунок задньої болинеберцовой артерії і її гілок.
Оголення задньої болинеберцовой артерії і великогомілкової нерва в середовищ-ній третини гомілки. Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять свер-ху від точки, віддаленої на 1 см досередини від медіального краю великогомілкової кістки до середини відстані між ме-діальной щиколоткою і п'ятковим сухо-жіліем (внизу) (рис. 250>. Кінцівка зігнута в колінному суглобі і ротірова-на назовні. Розріз - по проекційної лінії довжиною 6-8 см. розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. по зонду розсікають влас-ву фасцію і зрушують назад ікронож-ву м'яз. на дні рани відкривається камбаловидная м'яз, яку разре -зают, направляючи ос тріе скальпеля на кістку. Розсовують тупими гачками по-локня м'язи, розкривають глибоку пластинку власної фасції гомілки і оголюють судинно-нервовий пучок. Великогомілковий нерв розташовується ла-теральнее артерії.
Оголення заднійвеликогомілкової артерії і великогомілкової нерва позаду медіальної кісточки великогомілкової кістки. Проекційна лінія судинно-нервового пучка та ж. Розріз дугообразующую-ний довжиною 5-6 см, що огинає міді-ально кісточку ззаду (рис. 251). рас
Сека шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. За зонду рас-Сека удерживатель сухожиль-згину-телей (retinaculum musculorum flexo-rum). Розширюють рану, відшукують між сухожиллями довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця стопи судинно-нервовий пучок.
Болипеберцовой нерв розташовується ззаду від а. tibialis posterior. Коллате-ральное кровообіг відновлюючи-ється за рахунок гілок передньої більше-гомілкової та малої гомілкових артерій.
Оголення тильній артерії стопи і глибокого малогомілкового нерва. Проек-ционную лінію артерії проводять від се-Редіна відстані між кісточками (вгорі) до першого міжплеснових про-проміжку (внизу) (рис. 252). Розріз по проекційної лінії довжиною 5 -6 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. Власну фасцію розсікають по зонду трохи назовні від сухожильного піхви довгогорозгинача великого пальця стопи. Знаходять судинно-нервовий пу-чок, в якому нерв розташовується батіг-ри від артерії. Колатеральне крово- звернення відновлюється за рахунок гілок задньої болипеберновой артерії.