Пропонована модель фінансового забезпечення стаціонарної медичної допомоги заснована на формуванні груп захворювань по КСГ і КПГ.
На першому етапі медичні послуги об'єднуються в стандарт медичної допомоги (набір медичних послуг), а ціни на кожну з них дозволяють прорахувати вартість стандарту по лікуванню конкретного захворювання. Розробляються і встановлюються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації стандарти медичної допомоги охоплюють близько 85% всіх захворювань. Тому завжди необхідно враховувати, що будуть захворювання, хоч і не часто зустрічаються, на які стандарти не розробляються, а при об'єднанні захворювань в групи їх треба враховувати.
На другому етапі захворювання об'єднуються в КСГ і розраховуються поправочні коефіцієнти вартості КСГ. Надалі КСГ об'єднані в КПГ на основі профілів стаціонарної медичної допомоги і до них встановлені поправочні коефіцієнти, як середньозважені показники КСГ. За базову ставку фінансування при цьому прийнятий норматив вартості одиниці стаціонарної медичної допомоги. По відношенню до базової ставки фінансування розраховані поправочні коефіцієнти КСГ і КПГ. Суб'єкт Російської Федерації для визначення розміру базової ставки фінансування використовує встановлений ТПГГ територіальний норматив вартості одиниці об'єму та подушний норматив фінансового забезпечення стаціонарної медичної допомоги.
Фінансове забезпечення стаціонарної медичної допомоги в суб'єкті Російської Федерації здійснюється виходячи з кількості пролікованих в стаціонарах пацієнтів переважно на основі КСГ, при цьому оплата на основі КПГ може проводитися в разі лікування захворювання, що не входить в КСГ.
Мал. 2. Модель оплати стаціонарної медичної допомоги, що надається в рамках Програми державних гарантій, на основі груп захворювань, в тому числі клініко-статистичних груп (КСГ)
Високотехнологічна медична допомога є частиною спеціалізованої медичної допомоги, її види затверджуються Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації.
Види високотехнологічної медичної допомоги не включені в КСГ, наведені в додатку 1 рекомендацій, а їх фінансове забезпечення здійснюється в розрізі профілів медичної діяльності, з урахуванням щорічно встановлюються нормативів фінансових витрат.
КСГ поділяються на два розділи: хірургічні клініко-статистичні групи захворювань (які включають операції) і терапевтичні клініко-статистичні групи захворювань.
Перелік КСГ і КПГ представлений в додатку 1 до цих рекомендацій.
Якщо при наданні медичної допомоги пацієнту було виконано хірургічне втручання, оплата здійснюється по хірургічної клініко-статистичної групи захворювань. Віднесення випадку лікування до конкретної клініко-статистичної групи захворювань здійснюється відповідно до кодом УКТЗЕД.
Якщо в рамках одного випадку лікування пацієнту було надано кілька хірургічних втручань, оплата здійснюється по клініко-статистичної групи захворювань, яка має більш високий коефіцієнт затратності.
Для здійснення можливості віднесення випадку до хірургічної клініко-статистичної групи захворювань в суб'єкті Російської Федерації необхідно забезпечити здійснення медичними організаціями обліку виконаних хірургічних втручань пацієнтам відповідно до Номенклатури.
У тому випадку, якщо при наданні медичної допомоги пацієнту не виконувалося хірургічне втручання, оплата здійснюється по терапевтичної клініко-статистичної групи захворювань. Віднесення випадку лікування до конкретної КСГ здійснюється відповідно до кодом діагнозу за МКХ-10. У разі якщо пацієнту виявлялося оперативне лікування і затратоемкость хірургічної групи, до якої був віднесений даний випадок, менше затратоемкую терапевтичної групи, до якої його можна було віднести відповідно до кодом МКБ-10, то оплата здійснюється по терапевтичній групі.
У суб'єкті Російської Федерації в складі КСГ можуть бути виділені окремі підгрупи і окремі захворювання, на які Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації встановлені стандарти медичної допомоги, з розшифровкою в розрізі кодів МКБ-10 (для терапевтичних підгруп) або кодів класифікації товарів (для хірургічних підгруп). При цьому оплата стаціонарної медичної допомоги може бути здійснена за вартістю стандарту медичної допомоги.
Обсяг фінансового забезпечення медичної організації, яка надає стаціонарну медичну допомогу, здійснюється за системою КСГ (КПГ) захворювань на основі наступних економічних параметрів:
- базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги;
- коефіцієнт відносної затратоемкую КСГ і КПГ;
- поправочний коефіцієнт оплати КСГ або КПГ з урахуванням:
коефіцієнта рівня надання стаціонарної медичної допомоги;
коефіцієнта складності курації пацієнта.
Мал. 3. Методичні підходи до формування вартості КСГ / КПГ в рамках ТПГГ
Базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги визначається виходячи з таких параметрів:
1) загального обсягу коштів на фінансове забезпечення стаціонарної медичної допомоги за нормативами, встановленими територіальною програмою обов'язкового медичного страхування;
2) частоти випадків госпіталізації по кожній медичній організації, кожної КСГ або КПГ, кожній віковій групі.
Базова ставка (БС) фінансування стаціонарної медичної допомоги (середня вартість одного випадку госпіталізації) встановлюється Тарифним угодою, прийнятим на території суб'єкта Російської Федерації, і розраховується за формулою:
ОС - загальний обсяг коштів, призначений на фінансове забезпечення стаціонарної медичної допомоги за нормативами, встановленими територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, розраховується як добуток нормативу обсягу стаціонарної допомоги на 1 чол. (В ліжко-днях), чисельності застрахованих і нормативу фінансових витрат на 1 ліжко-день;
Ч_сл - частота випадків госпіталізації, що підлягають оплаті з урахуванням поправочного коефіцієнта вартості КСГ або КПГ.
Частота випадків госпіталізації по кожній медичній організації, кожної КСГ або КПГ, кожній віковій групі визначається згідно зі статистичними даними в рамках персоніфікованого обліку в сфері обов'язкового медичного страхування, що здійснюється у відповідності з главою 10 Федерального закону Російської Федерації N 326-ФЗ.
Вартість одного випадку госпіталізації в стаціонарі (СС_сл) по КСГ або КПГ визначається за такою формулою:
СС_сл = БС х ПК, де
БС - базова ставка фінансування стаціонарної медичної допомоги;
ПК - поправочний коефіцієнт оплати КСГ або КПГ (як інтегрований коефіцієнт оплати по даній групі випадків).
Поправочний коефіцієнт оплати КСГ або КПГ для конкретного випадку розраховується з урахуванням коефіцієнтів оплати, встановлених в суб'єкті Російської Федерації за такою формулою:
ПК = КЗ_ксг / КПГ х КУ_ксг / КПГ х КУС_мо х КСКП, де
КЗ_ксг / КПГ - коефіцієнт відносної затратоемкую по КСГ або КПГ, до якої віднесено даний випадок госпіталізації, розрахований методом ступеневої віднесення витрат медичних організацій в суб'єктах Російської Федерації та представлено в додатку 1 до цих рекомендацій;
КУ_ксг / КПГ - управлінський коефіцієнт по КСГ або КПГ, до якої віднесено даний випадок госпіталізації (використовується в розрахунках, в разі якщо в суб'єкті Російської Федерації для даної КСГ або КПГ визначено зазначений коефіцієнт);
КУС_мо - коефіцієнт рівня надання стаціонарної медичної допомоги в медичній організації, в якій був проліковано пацієнт (використовується в розрахунках, в разі якщо в суб'єкті Російської Федерації для даної медичної організації визначено зазначений коефіцієнт);
КСКП - коефіцієнт складності курації пацієнта (використовується в розрахунках, в разі якщо в суб'єкті Російської Федерації встановлено зазначений коефіцієнт).
Коефіцієнт складності курації пацієнтів може встановлюватися Тарифним угодою, прийнятим на території суб'єкта Російської Федерації. Коефіцієнт складності курації пацієнтів встановлюється в окремих випадках (у зв'язку зі складністю лікування пацієнта, пов'язаної з віком (діти до 4 років і особи старше 75 років), ускладненнями захворювань, розгортанням індивідуального поста за медичними показаннями, наданням спального місця і харчування, при спільному перебуванні одного з батьків, іншого члена сім'ї чи іншого законного представника в медичній організації в стаціонарних умовах з дитиною до досягнення нею віку чотирьох років, а з дитиною старше зазначеного у зраста - при наявності медичних показань; наявністю у пацієнта важкої поєднаної патології та ін.) і враховує більш високий рівень витрат на надання медичної допомоги пацієнтам. Рішення про встановлення розміру коефіцієнта складності курації пацієнта приймається лікуючим лікарем, завідуючим відділенням та заступником головного лікаря медичної організації з лікувальної роботи, оформляється відповідним протоколом. Значення коефіцієнта складності курації пацієнтів сумарно не може перевищувати рівень 1,3.
Розмір фінансового забезпечення медичної організації (ФО_мо) по системі КСГ або КПГ розраховується як сума вартості всіх випадків госпіталізації в стаціонарі: