З лекції Е.П.Бурлаченко:
КТ-діагностика сторонніх тіл ока і очної ямки
Велике значення набула КТ в діагностиці внутрішньоочних і внутріглазнічних сторонніх тіл. Результати її застосування в цій області виявилися настільки значними, що дали право деяким дослідникам вважати впровадження КТ в практику переломним моментом у розвитку офтальморентгенологіі. Дана обставина обумовлена в першу чергу тим, що на комп'ютерних томограмах видно саме очне яблуко, його оболонки.
Комп'ютерно-томографическая діагностика внутрішньоочних і внутріглазнічних сторонніх тіл грунтується на виявленні в оці або очниці невеликих розмірів гіперденсних (щільних) утворень. Все осколки величиною до 3 мм на комп'ютерних томограмах мають правильно округлу форму, хоча реально їх форма може відрізнятися від такої. Зі збільшенням розмірів чужорідного тіла до 5-7 мм форма його наближається до неправильно-округлої або овальної. Великі за величиною осколки (понад 7 мм) дають уже їхню справжню форму у вигляді гачка, трикутника.
Слід зазначити, що нерідко (30%) поряд з чужорідними тілами при КТ виявляються супутні ознаки проникаючого поранення ока, зокрема пошкодження кришталика. На комп'ютерних томограмах це відображається у вигляді зниження його щільності, фрагментації, іноді підвивиху.
Металеві осколки при КТ дають, як правило, різного ступеня вираженості артефакти у вигляді світлих і темних смуг радіально, типу променів, що відходять від стороннього тіла. Артефакти притаманні абсолютно всім металевим чужорідним тілам. При цьому, незалежно характеру матеріалу (залізо, мідь, свинець і т.п.), вони завжди здійснений однакові і будь-яких специфічних особливостей не мають. Тому за наявними артефактів судити про природу металу не можна.
Наявність артефактів значно погіршує зображення структур очі і очниці, що тягне за собою складне становище інтерпретації. Для зменшення артефактних металевих сторонніх тіл при обстеженні хворих можна скористатися наступним методичним прийомом. Зазвичай для кращої виявлення уламків користуються зрізами товщиною 2 мм. При виявленні ж металевого стороннього тіла з артефактами товщину зрізу потрібно збільшити до розмірів, що перевищують величину стороннього тіла. Або можна рівень зрізу вибрати таким чином, щоб його площина проходила тільки через край осколка. Зазначені прийоми полегшують виявлення і локалізацію сторонніх тіл практично не знижуючи точності останньої.
Як відомо, внутріочні чужорідні тіла, в залежності від розташування їх відносно оболонок ока, підрозділяються на інтра- вітреал'ние (розташовані в склоподібному тілі, не торкаючись оболонок), пристінкові (знаходяться в прикордонній зоні: не далі 3 мм від стінки ока) і вбиті в оболонки.
У деяких випадках лікаря може цікавити питання рухливості осколка усередині очного яблука, в тому числі і з'ясування стану склоподібного тіла (мається чи ні патологічне його розрідження або, навпаки, утворилися швартується, які «замурували» в собі осколок). Для цього хворий досліджується як зазвичай в аксіальній проекції на спині. На зрізі з виявленим осколком змиритися відстань від нього до оболонок заднього полюса ока. Потім пацієнт повертається на живіт і через 2-3 хвилини (необхідні для зміщення уламка) йому повторно здійснюють кілька зрізів на рівні залягання чужорідного тіла. Знову змиритися відстань від цього стороннього тіла до заднього полюса ока. За різницею виміряних відстаней можна судити про рухливості осколка.
Іноді для підтвердження знаходження чужорідного тіла саме в оболонках очі здійснюють сканування на рівні одного і того ж зрізу (в площині залягання чужорідного тіла) при крайніх відведеннях очних яблук. По тому; зміщується чи осколок разом з оболонками чи ні, судять про його місцезнаходження.
Нерідко буває, що чужорідне тіло впроваджується безпосередньо в диск зорового нерва. Комп'ютерна томографія в таких випадках служить методом вибору, так як дозволяє швидко і точно відповісти на питання про розташування осколка. Будь-яких розрахунків тут не потрібно, так як орієнтиром під час операції буде сам зоровий нерв. Велике значення комп'ютерної томографії та в розпізнаванні внутріглазнічних чужорідних тіл, оскільки вона дає можливість визначити їх точну локалізацію.
Особливе місце серед постраждалих займають особи з рентгенонекон-трастнимі чужорідними тілами, так як за допомогою звичайної рентгенографії виявити їх не представляється можливим. Застосування ж КТпозволяет виявити уламки практично з будь-якого рентгенонеконт-вікові матеріалу.
До Диф.діагностика сторонніх тіл. Друзи.
При КТ-дослідженні зрідка трапляються хворі з наявністю у них в області диска зорового нерва щільних включень, які можуть бути прийняті за сторонні предмети. Це так звані друзи. Друзи диска зорового нерва - досить рідкісне захворювання, що характеризується гроздевидними округлими підвищеннями над диском нерва, що складаються з гіаліну. Іноді в них відкладається вапно. Вважають, що друзи мають спадковий характер.
При КТ друзи відрізняються локалізацією - тільки в диску зорового нерва, невеликих розмірів (не більше одного міліметра) і правильної округлої форми. Друзи абсолютно однорідні, не дають артефактів і мають певну щільність (150-200 Нu).
Таким чином, для діагностики внутрішньоочних і внутріглазнічних сторонніх тіл КТ можна використовувати як первинне, самостійне дослідження без попереднього здійснення традиційних рентгенограм. Винятком є лише дрібні осколки переднього відділу ока. На жаль, чутливість детекторів КТ-установок ще не дозволяє виявляти дуже дрібні (менше 0,5-0,4 мм) сторонні предмети. Тут як і раніше пріоритет залишається за бесскелетние рентгенографией переднього відділу ока.
"Надаючи весь сенс і досконалість в розпорядження одного тільки Бога, ви позбавляєте себе від безодні клопоту." Джон Уітборн.
(Biomedical devices used by surgeons are so varied. Which are often unknown to the Technicians and Radiologists who discover them in CT and MRI images. In this issue we present some of the implants and prostheses used by ophthalmic surgeons .An ocular artificial prosthesis replaces an eye, following an enucleation There are some different types of implants. Hydroxyapatite implants are spherical and made in a variety of sizes and materials, high-density polyethylene balls or bioceramic implantts made of aluminium oxide. The following images aim to to familiarize the Technicians and Radiologists on some of the prosthesis that usually appear on CT and MRI images)
F IGURA 1) Imagen axial de TRM del área orbitaria en la que se observa un tumor maligno en el globo ocular izquierdo. El tratamiento más efectivo es la enucleación del ojo.
(Axial -T2 MRI image of orbital area in which we can observe a malignant tumor in the left eyeball. The most effective treatment is enucleation of the eye).
Ahora bien, cuando un cirujano extirpa un globo ocular que contiene un tumor maligno, su labor no acaba ahí aunque el resultado haya sido satisfactorio. Posteriormente debe acometer la reconstrucción del área orbitaria para mejorar la apariencia estética, tarea más difícil y laboriosa que la enucleación. Al final de este largo proceso, el resultado es perfecto, que es lo que se pretende con este procedimiento reparador, aunque el paciente no vea nada, como es lógico. Está técnica se resume en la Figura 2.
FIGURA 2) En el dibujo se puede apreciar el implante poroso esférico sobre el que se sustenta la prótesis de cristal que reproduce fielmente la forma y el color del iris del ojo sano. Los músculos oculomotores y el nervio óptico no se extirpan.
(In the drawing we can see the spherical porous implant and the glass prosthesis underlying, like a spherical cap. Oculomotor muscles and optic nerve are not removed).
En la parte profunda de la órbita se coloca un implante esférico de material poroso que puede ser de polietileno, silicona o hidroxiapatita (Figura 3). Con este implante se rellena el espacio dejado en la órbita por la enucleación del globo ocular, se evita el hundimiento de los párpados y, a la vez, se favorece la colocación y el movimiento de la prótesis de cristal que se observa a simple vista ( Figura 4).
FIGURA 3) Aspecto y distintos tamaños de los implantes esféricos que se utilizan para rellenar el hueco formado en la órbita. (De Wikipedia)
(Appearance and different sizes of spherical implants used in eye surgery (from Wikipedia)
FIGURA 4) Prótesis de cristal que reproduce el iris, con el mismo color que el ojo sano, la pupila y la córnea. Un verdadero trabajo artesanal de artistas.
(Ocular prosthesis made of glass. T he iris, the pupil and the cornea, are represented with the same color as the good eye).
FIGURA 5) Imagen de TRM, potenciada en T1, en la que se observa el implante orbitario hipointenso y, por delante, la prótesis de cristal. No producen artefactos y, por eso no es necesario quitarlas para realizar la exploracion.
(MRI image, T1. In which we can see, hypointense, the orbital porous implant and the prosthesis of glass, with vacuum signal. They do not produce artifacts and therefore no need to remove them for exploration)
FIGURA 6) En esta otra imagen potenciada en T2, no se producen cambios significativos con respecto a la previa.
(On this T2 weighted image. There aren't no significant changes with respect to the previous one).
FIGURA 7) En cambio en esta imagen potenciada en T2, se ha sacado la prótesis de cristal. El implante esférico brilla, porque es de un material poroso que absorbe el agua de los tejidos circundantes.
(Whereas in this T2 weighted image. The prosthesis is taken out. The spherical implant shines, because it is made of a porous material which absorbs water from the surrounding tissues)