Організація роботи в осередках туберкульозу
В осередках туберкульозної інфекції систематичну оздоровчу роботу проводять протитуберкульозні диспансери або кабінети при поліклініках (в сільській місцевості). Осередком туберкульозної інфекції умовно називають приміщення, частіше окрему квартиру, в якій живе хворий на туберкульоз. Дільничний лікар протитуберкульозного диспансеру відвідує хворого вдома, особливо на початку захворювання, але основну роботу в осередку - профілактичну, санітарно-епідеміологічну - проводить дільнична, патронажна медична сестра диспансеру. Кожен осередок має свої епідеміологічні особливості; зустрічаються як осередки відносно спокійні, благополучні, так і осередки, в яких інфекційна небезпека особливо велика. Постійні бациловиділювачів є найбільш стійкі осередки масивної інфекції. Особливо небезпечними слід вважати бациловиділювачів з високоустойчіви штамами мікобактерій туберкульозу, оскільки зараження в цих випадках може привести до розвитку важко виліковних форм туберкульозу. Для оцінки вогнища важливо сімейне оточення хворого, особливо Наявність дітей, їх число і вік, близькість їх спілкування з хворим, своєчасність проведення вакцинації та ревакцинації. Всі ці заходи входять в обов'язки дільничної сестри протитуберкульозного диспансеру.
Дільнична медична сестра (патронажна) протитуберкульозного диспансеру перші відвідини вогнища проводить з дільничним фтизіатром. Вони знайомляться з особливостями вогнища і намічають план оздоровчої роботи. Частота відвідувань залежить від епідеміологічної небезпеки вогнища, але, як правило, в кожному осередку медсестра повинна бути не рідше ніж один раз на місяць.
Обстановку життя сім'ї, умови праці хворого, санітарно-гігієнічний стан житла, санітарну культуру хворого і його поведінку в сім'ї медична сестра записує спочатку в щоденник, а потім в карту дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру.
Сестра повинна проводити в сім'ї хворого постійну санітарно-освітню роботу. Вона розповідає хворому і членам його сім'ї про сутність захворювання на туберкульоз, про методи його лікування, вчить виконання основних правил гігієни і режиму. Свою розмову сестра повинна проводити в тактовної формі, маючи на меті придбати довіру хворого і членів його сім'ї. Більшість хворих-бациловиділювачів можуть бути госпіталізовані в стаціонари, а вдома користуватися окремою кімнатою. Якщо в сім'ї хворого немає такої можливості, то медична сестра допомагає розселити членів сім'ї так, щоб в кімнаті з хворим були тільки дорослі. Хворий повинен спати в окремому ліжку, мати окремий посуд, яку миють після відповідного знезараження. Хворому виділяють і окремо зберігають рушники і білизну, яке перуть тільки після знезараження. Доцільно ставити біля ліжка хворого в загальній кімнаті ширму з металевого каркаса, на який натягують легко миється або стирається матеріал.
У квартирах, де є каналізація, мокроту зливають в каналізацію після дезинфекції 5% хлораміном. Сестра несе відповідальність за постійну наявність у вогнищі хлораміну. У сільській місцевості мокроту виливають на аркуш паперу і спалюють в печі. Збирати і знешкоджувати мокроту повинен сам хворий, а якщо його стан тяжкий, то це роблять дорослі родичі під керівництвом медичної сестри.
В оселі хворого не повинно бути пилу; для цього 2 рази в день виробляють вологе підмітання, миття або натирання підлоги, ретельно провітрюють приміщення. М'які меблі бажано покрити чохлами, які можна прати.
Хворий на туберкульоз повинен особливо обережно поводитися з дітьми, не цілувати їх, не користуватися загальним носовою хусткою, рушником; все це повинна наполегливо вимагати патронажна медична сестра протитуберкульозного диспансеру. В її обов'язки входить допомога хворому у визначенні дітей в санаторні дитячі ясла і дитячі сади.
Якщо мати хвора на туберкульоз, але їй дозволено годувати дитину, вона повинна виробляти годування в марлевій масці, попередньо вимити руки з милом.
Хворі, які страждають поширеною формою туберкульозу, не повинні перебувати вдома, їх госпіталізують в стаціонар.
Житло хворого на туберкульоз після його переїзду або навіть смерті може бути джерелом туберкульозної інфекції, так як туберкульозні мікобактерій довго зберігають свою заразність і життєздатність. Після вибуття хворого-бацілловиделітеля з квартири там негайно проводять заключну дезінфекцію. Її завданням є повне знезараження приміщення, обстановки, речей, якими користувався хворий.
Негайно після вибуття хворого з вогнища дільнична медична сестра повідомляє в дезінфекційний бюро або санітарно-епідеміологічну станцію відомості про характер і розмірах вогнища (приміщення), що підлягає дезінфекції, а також часу дезінфекції. У встановлений час дільнична сестра приходить на квартиру і залишається там до кінця дезінфекції. Вона повинна підготувати членів сім'ї і пояснити їм необхідність і сенс дезінфекції, в той же час медична сестра повинна стежити за тим, щоб дезінфекція проводилася акуратно, без псування речей, меблів і т. Д.
Основними способами знезараження при заключної дезінфекції є: а) використання високої температури на місці (кип'ятіння білизни, перев'язувального матеріалу, посуду, прибирального матеріалу - см. Дезінфекція); б) використання камерного знезаражування (постіль, верхнє і носильні сукня); в) використання хімічних засобів дезінфекції (для знезараження мокротиння, білизни, посуду, предметів домашнього ужитку і меблів). В першу чергу знезаражують найбільш важливі в епідеміологічному відношенні об'єкти (виділення, білизна, посуд).
Хіміотерапію і хіміопрофілактику на дому проводять під контролем медичної сестри протитуберкульозного диспансеру. Лікування, що призначається дільничним фтизіатром, підрозділяється на три етапи: догоспітальному, післягоспітальному і профілактичне (навесні, восени). Дільнична медична сестра контролює прийом хворим усіх призначених лікарем лікарських засобів. Всі дані про хіміотерапевтичному лікуванні заносять в спеціальну карту хіміотерапії, яка знаходиться в диспансерної історії хвороби. Якщо у дільничного лікаря виникла підозра щодо регулярного прийому хіміопрепаратів хворим, то якісні реакції сечі дозволяють йому підтвердити або відкинути свої припущення (див. Комбінована антибактеріальна терапія).
При протитуберкульозних диспансерах організовані денні стаціонари для працюючих хворих на туберкульоз, де забезпечено регулярне безкоштовне харчування на тлі відповідного санітарно-гігієнічного і дієтичного режиму. Там же під контролем медичної сестри хворий приймає хіміопрепарати. За таким же типом роботи організовані і нічні санаторії для хворих, які працюють тільки в денну зміну.
Протитуберкульозна вакцинація і ревакцинація. Протитуберкульозна вакцинація є масовим і обов'язковим профілактичним заходом. Хоча практичне проведення протитуберкульозної вакцинації і ревакцинації покладено в основному на лікарів загальної мережі, протитуберкульозний диспансер повинен проводити методичне керівництво всієї роботи по вакцинації, виконуваної іншими медичними установами району.
Суха протитуберкульозна вакцина БЦЖ для внутрішньошкірного введення являє собою висушені живі бактерії вакцинного штаму БЦЖ. Вона застосовується для активної специфічної профілактики туберкульозу. Вакцина випускається в ампулах, що містять 1 мг культури БЦЖ, що становить 20 прищепних доз по 0,05 мг.
Суха вакцина має вигляд білої маси, яку перед вживанням розводять стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію. До кожної ампулі вакцини додається ампула з готовим розчинником. Непридатна до вживання вакцина, що містить після розведення неразбівающіеся пластівці або сторонні домішки, із закінченим терміном придатності, без етикетки на ампулі або з неправильно заповненою етикеткою, при порушенні цілості ампули, якщо навіть є незначні тріщини. Термін придатності вакцини 2 роки з дня видачі контрольного номера. Суха вакцина повинна зберігатися в захищеному від світла місці при температурі не вище + 4 ° С.
Первинну внутрикожную вакцинацію здійснюють всім здоровим дітям на 4-7-й день життя за відсутності у них протипоказань. Ревакцинації підлягають всі клінічно здорові діти, підлітки і дорослі до 30 років, у яких є негативна реакція і папула, що не перевищує 4 мм в діаметрі (гіперемія не враховується) на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну (туберкуліновими одиницями) ППД-Л.
Протипоказання до проведення вакцинації новонароджених БЦЖ внутрішньошкірним методом: ураження шкірних покривів (піодермія, пухирчатка, шкірні абсцеси та ін.), Клінічні симптоми родової травми, резус-конфлікт, підвищена температура тіла вище 37,5 ° С, диспепсичні розлади, захворювання, що впливають на загальний стан дитини. Недоношеність дитини з масою тіла не менше 2 кг при загальному задовільному стані не є протипоказанням до застосування вакцинації.
Протипоказаннями до ревакцинації осіб будь-якого віку є позитивна внутрішньошкірна проба Манту (папула діаметром 5 мм і більше), шкірні захворювання, схильність до кровоточивості, гострі і хронічні інфекції, вважаючи і період реконвалесценції не менше 2 місяців після зникнення клінічних симптомів, алергічні захворювання (ревматизм у гострій і підгострій фазах, бронхіальна астма та ін.), перенесені інфекційні захворювання центральної нервової системи (енцефаліт, менінгіт та ін.). У дітей раннього віку, крім зазначених вище захворювань, протипоказаннями є диспепсичні розлади, гіпотрофія II-III ступеня, спазмофілія, ексудативний діатез з шкірними проявами, епілепсія. Особи, які перенесли туберкульоз або свідомо інфіковані туберкульозом, не підлягають ревакцинації.
Терміни ревакцинації. першу внутрикожную ревакцинацію дітям, вакцинованих при народженні внутрішньошкірним методом, виробляють в 7 років, перед вступом до школи; другу ревакцинацію - в 42 років, учням 5-х класів; третю ревакцинацію - учням 10-х класів у віці 17 років, перед закінченням школи. Наступні ревакцинації - з інтервалом 5-7 років до 30-річного віку.
Відбір для ревакцинації проводять шляхом попереднього обстеження. Ревакцинації підлягають тільки здорові діти і підлітки, які не інфіковані туберкульозом. Тому попередньо необхідно проведення туберкулінової проби Манту.
Якщо вакцинація новонародженого затягнулася з якихось причин до віку 2 міс і старше, він повинен бути попередньо обстежений на туберкульоз. Якщо при цьому виявляються які-небудь ознаки туберкульозної інфекції в організмі, дитина вакцинації не підлягає.
Розведення вакцини виробляють перед вживанням, всю невикористану розведену вакцину знищують. Шийку ампули обтирають ватою, змоченою спиртом, надпилюють і обережно надламують. Так як при різкому порушенні вакууму можливо розпилення вакцини, кінець ампули перед розкриттям рекомендується обернути марлею. Для отримання необхідної дози 0,05 мг БЦЖ стерильним 2-грама шприцом з довгою голкою набирають 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з ампули, яка додається до вакцини, і переносять його в ампулу з сухою вакциною. При цьому вакцина повинна давати майже миттєво рівномірну суспензію. Вміст ампули ретельно перемішують за допомогою шприца. Одна зі щеплення доза міститься в 0,1 мл розведеної вакцини.
Техніка введення вакцини БЦЖ. Щеплення можуть робити тільки особи, які пройшли спеціальну підготовку. Вводять з дотриманням правил асептики і антисептики. Шкіру на зовнішній поверхні лівого плеча обробляють спиртом. Для введення вакцини застосовують однограмові або туберкулінові шприци з щільно прагненням, короткими голками, що мають короткий косий зріз.
Для кожної щеплення застосовують індивідуальний стерильним шприц, яким набирають вакцину (розведену), випускають через голку одну краплю, щоб витіснити повітря, а потім вводять голку зрізом вгору в поверхневий шар шкіри. Після того як отвір голки сховається, вводять спочатку незначна кількість вакцини, щоб переконатися, що голка увійшла точно внутрішньошкірно. а потім все решта. При правильному введенні в шкірі утворюється папула білуватого кольору діаметром 6-8 мм. У новонароджених дітей папули бувають менше 5-6 мм. Через 15-20 хв папула зникає і шкіра набуває нормального вигляду. Забороняється накладення пов'язки і обробка йодом місця введення вакцини.
У новонароджених дітей після внутрішньошкірної вакцинації на місці введення вакцини з'являється інфільтрат діаметром 5-8 мм з невеликим вузликом у центрі. Іноді в центрі інфільтрату утворюється точковий некроз з незначним серозно-гнійним вмістом. Такі реакції вважаються нормальними.
Місцеві реакції піддаються зворотному розвитку через 2-4 міс, залишаючи після себе ледь помітний рубець або пігментацію. Якими б не були місцеві реакції, не слід поспішати з будь-яким втручанням; треба обмежитися сухими стерильними пов'язками.
Після введення в організм новонародженого вакцини БЦЖ імунітет настає через 1-2 міс. У зв'язку з цим новонароджених із сімей, де є хворі на відкриту форму туберкульозу, необхідно ізолювати на термін не менше 8 тижнів після вакцинації.
Одноразове введення під шкіру вакцини БЦЖ призводить до поствакцінной алергії і прищепних протитуберкульозному імунітету на 5-7 років.